Dans son rapport 2026 sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale la Cour des comptes révèle que pour un retour à l’équilibre d’ici 2030, il faudra trouver 10 milliards d’euros d’économies ou recettes chaque année. Face a un déficit qui a doublé en deux ans pour atteindre 21,6 Md€, elle formule 35 recommandations et prône, entre autres, une refonte du dispositif des franchises et des participations forfaitaires. Communiqué.
Une situation financière dégradée, des marges de manœuvre à reconstituer
Le déficit de la sécurité sociale a doublé en deux ans pour atteindre 21,6 Md€ en 2025, un niveau un peu inférieur à celui de la loi de financement initiale mais le plus élevé depuis 2012 hors années exceptionnelles covid. La progression des recettes (2,6 %) a été plus faible que celle des dépenses (3,6 %) malgré un apport important de recettes nouvelles.
En 2026, ce déficit devrait diminuer à 19,4 Md€, en raison de recettes nouvelles et de transferts de l’État plus que d’économies en dépenses. Toutefois, les risques d’exécution sont importants, du fait notamment des conséquences de la crise géopolitique en cours sur la croissance et l’inflation. Même en retenant, comme le Gouvernement, l’hypothèse d’effets temporaires et limités de cette crise, la Cour estime le risque sur le déficit à au moins 3 Md€ en 2026 et à 5 Md€ en 2027 avant mesures d’économie. Pour l’avenir, et avant même de subir les effets de ce choc, la loi de financement pour 2026 prévoyait une trajectoire d’augmentation du déficit et de l’endettement, avec des risques de soutenabilité à terme. Il est indispensable, pour reconstituer des marges de manœuvre, d’engager dès à présent un plan d’action visant à ramener le solde de la sécurité sociale vers l’équilibre en 2030.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), voté chaque année en loi de financement depuis 1996, n’assure plus, depuis la crise sanitaire, de régulation efficace. Pour lui rendre son rôle de pilotage stratégique des dépenses de santé, son cadre pluriannuel devrait être renforcé et la transparence de sa construction annuelle être améliorée. Par ailleurs, les leviers de régulation en exécution devraient être rééquilibrés et renforcés : l’objectif a été atteint en 2025, malgré des dépassements sur le sous-objectif des soins de ville pour les indemnités journalières et le médicament, grâce à 1,2 Md€ d’économies en gestion sur les établissements de santé et médico-sociaux.
Le renforcement de la rigueur des pratiques comptables des branches et des caisses nationales du régime général de la sécurité sociale est en lien, depuis vingt ans, avec la certification de leurs comptes par la Cour. Le nombre d’anomalies comptables significatives a été réduit de 10 à 2 et les caisses ont développé la mesure de leur contrôle interne et de l’incidence de la fraude. La Cour fait des recommandations pour améliorer la fiabilité des prélèvements et des versements, la détection des fraudes et le recouvrement des indus.
Des réformes nécessaires pour redresser les comptes sociaux
- Les participations forfaitaires et les franchises médicales, dues par les patients pour de nombreuses dépenses médicales (consultations, achats de médicaments…) ont rapporté 2,3 Md€ au régime général de la sécurité sociale en 2025. La Cour préconise d’améliorer l’information des assurés sur les montants qu’ils paient et d’accroître le rendement de ces dispositifs (500 M€ par une réforme des procédures de recouvrement, 600 M€ par la suppression d’exemptions peu justifiées). À plus long terme, les participations et franchises pourraient être fusionnées et le niveau des revenus être pris en compte.
- La Cour a analysé les réformes des soins dentaires depuis 2018 (examens annuels pris en charge pour les 3-24 ans, revalorisation des soins conservateurs, 100 % santé). Elle a constaté une augmentation continue de la dépense (15,7 Md€ en 2024) et des honoraires des praticiens, notamment des orthodontistes, ainsi que l’accroissement des inégalités territoriales dans l’accès aux soins dentaires. Elle recommande d’améliorer l’efficacité des contrôles, de renforcer les restrictions à l’installation dans les zones très dotées, et de mieux réguler les dépenses de soins prothétiques et orthodontiques.
- Le transport terrestre de patients hors urgence peut être assuré par ambulance, véhicule sanitaire léger, taxi conventionné, ou par le patient lui-même. Pour réduire la progression de son coût (plus de 6 Md€ en 2025), la Cour recommande de resserrer les conditions de prise en charge et de transférer aux hôpitaux une part plus importante du coût des transports qu’ils prescrivent (compensée a priori), afin notamment de développer le recours au transport partagé. L’offre de transport pourrait être mieux encadrée pour répondre aux besoins des territoires.
Le processus de facturation devrait être plus sécurisé afin de réduire les erreurs et fraudes (640 M€ estimés en 2024).
- Les hospitalisations inadéquates recouvrent les admissions à l’hôpital qui auraient pu être évitées si les patients avaient été pris en charge en ville et les séjours anormalement longs. 30 000 lits sont occupés chaque jour par des patients dans l’attente de solutions de prise en charge plus adaptées, pour un coût net annuel de 4,2 Md€. La réduction du nombre et de la durée de ces hospitalisations est un enjeu de santé publique. Des initiatives nombreuses sont engagées mais seul un plan d’action territorialisé permettrait de les réduire de 30 % en quatre ans, pour une économie nette de 1,3 Md€.
Une mise en œuvre difficile des réformes engagées
La revalorisation des petites pensions de retraite, à la suite de la réforme de 2023, a été présentée comme une augmentation de 100 € par mois des pensions inférieures à 1 200 €. Du fait des conditions à remplir, seulement 30 % des personnes percevant une petite pension en ont bénéficié, en moyenne à hauteur de 30 € par mois pour les nouveaux retraités et 45 € pour les anciens retraités. Pour ces derniers, la mise en œuvre s’est traduite par des versements tardifs et parfois erronés, en raison des difficultés d’accès aux données de carrière. L’information des retraités sur leurs droits reste insuffisante.
Le compte professionnel de prévention (C2P) permet à des salariés exerçant des métiers pénibles de se former pour se reconvertir, de partir plus tôt à la retraite ou de poursuivre leur activité à temps partiel. Le dispositif français est instable, complexe, peu contrôlé et coûteux à terme (1 Md€ par an en 2060). La Cour recommande de le réformer en profondeur en le simplifiant, en le réorientant vers la prévention de l’usure professionnelle au lieu de sa réparation et en confiant son pilotage aux partenaires sociaux sous contrainte d’équilibre financier.
De 2014 à 2025, la Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) a conduit 17 réformes des prestations qu’elle gère au titre de la sécurité sociale ou pour le compte de tiers (État, collectivités locales…) et la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV), 2 réformes des retraites. Ces réformes, aux coûts d’implantation élevés, ont retardé la modernisation indispensable de leurs systèmes d’information et ont parfois allongé les délais de traitement des prestations. La Cour recommande d’améliorer l’information du Parlement, de prévoir des mises en œuvre plus échelonnées, de mieux former les agents et de sécuriser une partie des moyens affectés aux systèmes d’information à leur modernisation.
