Pour être opérant, le cadre thérapeutique doit éviter deux travers. Trop rigide, il ne permet pas d’établir une relation de confiance et rend les échanges stériles. Trop flou, il ne donne pas les repères nécessaires pour créer cette relation.
La cinquantaine, Bertrand, un patient paranoïaque, arrive à l’Unité pour malades difficiles (UMD), précédé d’une réputation de grande dangerosité. Comment créer des liens et construire une relation de confiance dans un tel contexte d’hostilité aux soins ?
En pratique clinique, il peut être aussi difficile qu’inutile d’établir une limite rigide entre paranoïa et schizophrénie. Chaque situation est singulière, mais l’expérience permet d’anticiper certaines questions.
Chaque équipe soignante doit mener une réflexion sur la façon d’organiser et de mettre en oeuvre un partenariat authentique avec les familles, qui se sentent encore trop souvent rejetées, mal informées, tenues à l’écart voire
culpabilisées.
Le déni est un mécanisme de défense du moi, qui rejette hors du champ psychique toute donnée menaçante. S’il est présent au cours du développement psychique ordinaire du sujet, il prend un caractère pathologique dans les structures perverses et psychotiques. Introduction à une notion riche et souvent mal comprise.
Au lieu de parler de la « résistance » du patient à changer, Miller et Rollnick, les concepteurs de l’entretien motivationnel, proposent aujourd’hui le terme de « discorde ». Une évolution qui permet de mettre l’accent sur une capacité à changer mise en difficulté ou empêchée.
« Je ne suis pas coupable ! » La plupart du temps, les détenus auteurs de violences sexuelles nient leurs actes. Pour installer une alliance thérapeutique, le clinicien doit déployer différentes stratégies et exploiter le déni non comme un frein, mais comme un repère et un outil.
La trentaine, Dylan est incarcéré pour un passage à l’acte incestueux. Mobilisant sa propre histoire et ce qui peut faire sens pour lui, la conversation hypnotique, en s’appuyant notamment sur des métaphores, lui permet de prendre conscience de son passé abandonnique et de reconnaître son acte, pour se reconstruire psychiquement.
S’il est une question où la relation médecin patient reste très déséquilibrée, c’est sans doute celle du
médicament. Au-delà de l’observance, l’ETP engage un véritable changement de paradigme.
L’objectif de la psychoéducation n’est pas d’expliquer aux usagers ce qu’ils devraient faire mais de leur transmettre des stratégies de soin. Parmi elles, le traitement médicamenteux occupe une place importante, où le patient doit pouvoir exercer son choix libre et éclairé.
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