La ministre de la Santé, des Familles, de l’Autonomie et des Personnes handicapées, Stéphanie Rist, a reçu mi-juillet le rapport de la mission flash sur les alternatives et l’aval des urgences qui liste sept axes de travail (dont la psychiatrie), neuf recommandations fortes et treize autres propositions. La mission rappelle « l’immense défi démographique lié au vieillissement de la population et à l’explosion des maladies chronique, suggère « de prioriser, tant que faire se peut, le maintien de ces publics en dehors de « l’hôpital » dont la mission première est celle des soins aigus et complexe et d’améliorer, lorsque le séjour hospitalier est nécessaire, le flux du parcours « .
Synthèse des constats majeurs
La mission établit ainsi que les difficultés rencontrées aux urgences ne relèvent pas uniquement des services d’urgences, ni même uniquement de l’hôpital, mais traduisent une inadéquation structurelle du système de santé dans son ensemble (hospitalier et ambulatoire, libéral et public) face aux défis de santé publique posés par les impacts sanitaires, médico-sociaux et sociaux du vieillissement de la population, de l’augmentation des multimorbidités et de l’explosion des maladies chroniques :
– Vieillissement insuffisamment anticipé et explosion des maladies chroniques : prises en charge plus complexes auxquelles nos organisations (formation, structuration des parcours, articulation des étapes) ne sont plus adaptées.
– Intrication sanitaire/médico-social de plus en plus fréquente : multiplication des points de rupture des parcours, générant des nœuds d’engorgement et rendant impossible l’écoulement d’un flux qui n’est plus maîtrisé.
– Politiques publiques insuffisamment guidées par une analyse des besoins de santé publique (alors que les données sont disponibles) et insuffisamment projetées dans le temps (vision trop souvent annuelle plutôt que pluriannuelle).
– Choix des 20 dernières années en faveur d’une médecine hyperspécialisée survalorisée au détriment d’une médecine plus globale. Associé à l’arrêt de l’obligation de garde il a créé un schisme entre une médecine exposée (médecine générale et spécialités liées à l’urgence/PDSES, ainsi que les disciplines holistiques et de synthèse : gériatrie, médecine interne, médecine polyvalente) et une médecine programmée/protégée (spécialités d’organe de second recours), particulièrement en ville mais aussi à l’hôpital.
– Évolutions sociétales (équilibre vie professionnelle/vie personnelle, projets personnels parfois déconnectés des besoins sociétaux) entraînant une diminution du temps médical disponible, tandis que les besoins de la population augmentent (justifiés ou liés à des habitudes plus consuméristes).
– Manque de valorisation des métiers paramédicaux et d’accompagnement exerçant autour du grand âge
– Nombreuses initiatives/solutions locales efficaces issues de missions précédentes qui méritent d’être généralisées lorsque pertinentes, mais leur pérennité nécessite une volonté politique et un cadre national.
Ce constat, sombre, oblige à une réaction rapide et à une réponse structurante : non pas un simple catalogue, mais une évolution en profondeur du système de santé. Axes de travail proposés :
Axe 1 : Faire des parcours des personnes âgées une priorité absolue.
Axe 2 : Pour une gouvernance territoriale et effective des parcours patients
Axe 3 : Déployer et généraliser les organisations ayant fait la preuve de leur efficacité pour fluidifier les parcours patients
Axe 4 : Faire évoluer l’offre hospitalière vers une plus grande capacité de prise en charge polyvalente, intégrée dans une organisation plus agile avec les spécialités d’organe et favorisée par une formation médicale et paramédicale basée sur les besoins en santé publique
Axe 5 : Spécificités de la pédiatrie
Axe 6 : Spécificités de la psychiatrie
Axe 7 : développer un financement prenant en compte la complexité des parcours et les efforts faits pour éviter les hospitalisations
En psychiatrie…
Difficultés identifiées en amont des urgences
- Les délais d’accès à la psychiatrie de ville et aux CMP, souvent de plusieurs mois, constituent un facteur majeur de recours aux urgences.
- L’accueil des soins non programmés n’est que trop peu organisé, de même l’aller vers à partir des CMP est insuffisant bien que de nombreuses équipes mobiles spécialisées se soient développées ces dernières années.
- L’hétérogénéité des organisations territoriales, notamment concernant les limites d’âge entre pédopsychiatrie et psychiatrie adulte, entraîne des ruptures de parcours, particulièrement pour les adolescents et jeunes adultes
Les travaux issus de la mission « intervention et repérage précoce » ont d’ailleurs évoqué les difficultés d’orientation dès les premiers signes liés au manque de connaissances sur les ressources disponibles et à la formation insuffisante sur l’intervention précoce, à l’éclatement des dispositifs en millefeuille et au manque de coordination entre les acteurs - Les problèmes de santé liés à la précarité, à l’éducation et au logement viennent aggraver la situation. Cela souligne l’importance de développer la prévention et d’avoir une vision systémique puisque 80% des déterminants de santé mentale sont socio-économiques plutôt que biologiques.
- La formation initiale et continue des médecins et des autres soignants est insuffisante en termes de santé mentale, le manque de compétence qui en résulte conduit les intervenants de première ligne à orienter précocement vers un système de soins spécialisé déjà saturé.
Problématique de l’aval des urgences
L’aval constitue le principal point de blocage du système. Les difficultés d’accès à l’hospitalisation psychiatrique publique dues à une tension permanente sur les lits, la faible réactivité des structures de secteur (CMP, Hôpitaux de jour) et la participation insuffisante du secteur privé contribuent à la saturation des urgences. Entre 2013 et 2024, le nombre de lits a baissé de 17 % dans les établissements publics, tandis qu’il a augmenté de 14 % dans les cliniques privées.
La spécialisation excessive de certaines unités de soins restreint également les possibilités d’orientation. L’absence d’outils partagés et efficaces d’ordonnancement renforce ces blocages. Même si l’hospitalisation conventionnelle n’est pas toujours la bonne réponse à la crise, elle reste pour les patients, les familles et les professionnels la solution envisagée en premier lieu.
Difficultés spécifiques concernant les mineurs
Lors des auditions les pédiatres ont fait remonter les nombreuses difficultés concernant les enfants et les adolescents. Ces dernières années les passages concernant les adolescents et les jeunes majeurs de 15 à 20 ans n’ont fait qu’augmenter. Les filles et les jeunes femmes sont majoritairement concernées par ces passages. La présence pédopsychiatrique est structurée de façon très diverse, les difficultés concernant la démographie des pédopsychiatres explique en grande partie ces difficultés pour structurer une offre cohérente et un appui aux équipes de pédiatrie
Pistes de réflexion
- Continuer le développement du volet psychiatrique des SAS.
- Améliorer l’organisation de la présence psychiatrique dans les SU
- Organisation de parcours de soins gradué
- Bed Management Spécifique
Préconisations
-Faire émerger une réponse souple et graduée à la crise psychique : mise en observation à l’UHTCD ou au CAC, retour à domicile avec suivi intensif, hospitalisation de jour…
-Raccourcir les délais de rendez-vous en aval pour les patients sortant des urgences. Cela suppose de mobiliser l’ensemble des acteurs à la fois le secteur public par la structuration d’une offre de soins non programmés et le privé libéral en dédiant des créneaux de consultation
– Sécuriser la sortie des urgences en cas de non-hospitalisation : pertinence et faisabilité des consultations de post-urgence sur site ; développement des « plans de protection » articulés avec la veille permise par le dispositif VigilanS.
– Structurer et développer la réponse en post-urgence pour le public infanto-juvénile, ambulatoire comme hospitalière
Alternatives et aval des urgences : ou comment le système de santé peut-il prendre le virage du vieillissement de la population et des polypathologies, Dr Nabil EL BEKI ; Mme Laurence LAIGNEL ; Pr Olivier MIMOZ ; Dr Christophe SCHMITT ; M. Arnaud VANNESTE ; Dr Jean-Marie WOEHL – Mai 2026
