01/06/2021

La psychiatrie sans la rencontre ?

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À la manière d’une observation médicale, la psychiatre Geneviève Hénault analyse comment « l’hôpital-qui-soigne » se transforme en « hôpital-qui-gère-du-stock-et-du-flux », notamment par la mise en place d’une plateforme institutionnelle. Dans quel contexte cet outil a-t-il été mis en place ? Peut-on répondre aux besoins du patient en souffrance psychique par un tel dispositif, qui « organise la non-rencontre » ?« Est-ce le métier que nous voulions faire ?… ». Coup de gueule d’une professionnelle engagée.

1/ CAS

L’organisation de la non-rencontre en psychiatrie : l’exemple d’une plateforme institutionnelle de psychiatrie adulte.

2/ ANAMNÈSE

– Au départ, la pandémie. Affolement puis affairement dans les services, qui en sera ? Qui n’en sera pas ? Revue des forces restantes après évictions de précaution : il n’y a plus grand monde. Si on faisait une plateforme ? 

– Non. Au départ, la pénurie médicale. Départs en retraite et départs vers le privé. Revue des forces restantes après la grande évasion des médecins psychiatres : peau de chagrin. Si on faisait une plateforme ? 

– Non, non ! Au départ, il y a la transformation de « l’hôpital-qui-soigne » en « hôpital-qui-gère-du-stock-et-du-flux ». Le soin-marchandise, le patient-rentable (ou pas), le médecin-manager, le soignant-épuisé. Ceci, à l’aide de l’insidieuse puis décomplexée utilisation à outrance de la novlangue managériale hospitalière (1). Tiens, si on faisait une plateforme ? 

3/ EXAMEN

En psychiatrie de secteur, le principe de l’accueil inconditionnel de tout être en souffrance psychologique ou psychiatrique, s’appuyant sur des valeurs de « service public », continue à traverser les équipes soignantes et à remplir les salles d’attente. L’objet de notre exposé se situe sur un territoire particulièrement abîmé par des années de destruction des services publics. Les conséquences sont bien connues : d’une part des communes rurales désertifiées, au mieux un turnover rapide de médecins généralistes étrangers, un maillage sanitaire qui se détend jusqu’à disparaître, et d’autre part les hôpitaux généraux transformés eux aussi en entreprise à rentabiliser, fuis par les anciens comme par les internes, devenus la proie du mercenariat sans foi ni loi. 

La médecine générale : exsangue. 

La psychiatrie de secteur: une lente agonie. La disparition des Infirmiers de secteur psychiatrique (ISP)*, un engagement sans doute un peu mou des psychiatres pour une clinique hors-DSM, une Agence régionale de santé (ARS) laissant perdurer une inégalité de répartition budgétaire sur les établissements psychiatriques de la région, une contamination volontairement adoptée par la novlangue managériale. Comme un laboratoire avant-gardiste de la catastrophe gestionnaire qui allait gagner toute la psychiatrie française (2), l’établissement de santé mentale propose de façon inédite le paiement des consultations médicales en Centre médico-psychologique (CMP). 

Les conséquences sont innombrables : appauvrissement considérable de la clinique psychiatrique au profit d’un organicisme galopant vers les neurosciences, parole soignante sacrifiée à l’autel du chiffrage de données récoltées à partir de patients que l’on n’écoute plus, emballement des mesures de contrainte et des placements à l’entrave physique, sujets psychotiques institutionnalisés abandonnés dans les unités de « chroniques », consultations en CMP à la chaîne pour les médecins comme pour les infirmiers, disparition des temps d’élaboration clinique en équipe. 
La psychiatrie est piétinée par la santé-mentalisation (3, 4), pendant que l’influence néolibéralisante s’infiltre dans les ministères. 

La psychiatrie de secteur : en voie de disparition. 

Conséquence : les départs des médecins, les départs des soignants, les départs des assistantes sociales. Les chaises sont de plus en plus vides à chaque réunion clinique, à chaque bureau de pôle, à chaque Commission médicale d’établissement (CME). Les délais de consultation démesurés. Les patients entassés dans les SAU, sans lit et sans surveillance. Les patients renvoyés chez eux en attente de place : suicidaires, délirants. Les familles hébétées, les partenaires estomaqués. Qui pour accueillir la souffrance psychique ? 

La psychiatrie de secteur : en faillite. 

Il faut donc un traitement à la hauteur du mal : tiens, si on faisait une plateforme ? 

4/ TRAITEMENT 

Avant la pandémie 
Rappelons les traitements antérieurs. Dans le mouvement d’athéorisation allant de pair avec la surspécialisation, où il ne s’agit plus d’écouter un sujet qui souffre mais de prendre symptôme par symptôme ledit sujet, et de l’envoyer pour chacun voir un super-spécialiste pour normaliser le dysfonctionnement, on a découpé la psychiatrie de toutes parts. Sur le territoire qui nous intéresse, loin des grands CHU parisiens et de ses centres experts, on a fait des équipes dédiées, plus ou moins mobiles, joliment empaquetées pour l’ARS. Des équipes qui s’occupent ainsi singulièrement d’une population particulière (personnes âgées, personnes en situation de précarité, adolescents) ou de pathologies identifiées (troubles du comportement alimentaire, addictions) ou de comportements (prévention du suicide) ou encore d’institutions partenaires (appui au médico-social).

L’idée est donc de proposer au sujet une super-réponse d’une super-équipe. Comme si le secteur ne savait pas faire. La mise en application de la super-idée se fait bien évidemment à grands renforts d’annonces d’enveloppes fléchées qui allèchent l’administrant toujours en quête de financements. 

Les résultats de la super-idée sont exemplaires. Ils viennent préfigurer la pulvérisation du secteur psychiatrique. D’un côté le patient, découpé en ses symptômes, envoyé aux quatre coins du schéma super-coloré de l’organisation des équipes de soins sur le territoire. Sur le super-schéma, on a bien du mal à distinguer le CMP – pourtant encore qualifié de « pivot ». De l’autre côté, le secteur, que l’on a vidé de ses infirmiers et de ses médecins pour remplir les super-équipes. 

La super-idée ne fonctionne pas, parce que même à la proposition « innovante » de super-équipe, personne ne répond favorablement et les moyens humains promis par l’ARS restent virtuels, sans recrutement dans la réalité. Les moyens humains, jusqu’alors « stockés » dans les secteurs, sont remis dans un « flux » vers les super-équipes. Ces dernières reçoivent donc le symptôme-patient, commencent des soins, et renvoient vite vers le secteur, celui-là même qui n’a plus de soignants. 

La pandémie 
L’occasion est belle pour tous à l’unisson de crier le besoin vital de moyens. Passons sur la courte période de l’histoire où l’héroïsme soignant supposé devait être récompensé par un « plan massif d’investissement pour notre hôpital » (discours d’Emmanuel Macron à Mulhouse le 25 mars 2020 (5)). Plus d’un an après, les comptes sont vite faits pour l’établissement qui fait l’objet de notre attention : quatre postes d’infirmiers et quelques postes de psychologues sont créés. 

  • Mars 2020, panique à l’hôpital psychiatrique : arrêt de toute activité ambulatoire, consultations, CATTP, hôpital de jour. La pratique de la téléconsultation se généralise en quelques jours. 
  • Avril 2020, création en urgence et sans concertation d’une plateforme intersectorielle pour la population adulte. Cette plateforme répondra là où les secteurs ne peuvent plus le faire. C’est temporaire, nous assure-t-on. Ça marche assez bien : des psychiatres retraités viennent prêter leur oreille et amènent leur expérience, des infirmiers d’extra-hospitalier libérés par la fermeture des lieux, viennent recevoir des patients sur la plateforme. Les patients sont accueillis, évalués, orientés. 
  • Mai 2020, chacun retrouve sa retraite ou son poste d’extra-hospitalier. La plateforme, elle, reste en fonctionnement. On se dit (on : les administrants) que ça pourrait être le bon moment pour imposer une énième innovation dont le corps médical ne veut pas, que l’établissement n’a aucunement le luxe de s’offrir. Enfin, notre établissement aura SA plateforme, et ça, c’est très important parce que la plateforme c’est LE dispositif qu’il FAUT avoir. 

Tout le monde a sa plateforme : Amazon, l’éducation nationale avec Parcoursup, Netflix, les victimes de violences conjugales au 3919, Uber, les plateformes d’écoute psy-étudiants, Doctolib, Décathlon Outdoor, la plateforme Anamnèse qui booste la vaccination en entreprise (6), L’Équipe, la police et sa plateforme de recueil de dénonciation des dealers (7), en Suède déjà la plateforme TCC (8)… Et bien sûr, les POC. Ces Plateformes d’orientation et de coordination (POC) dédiées aux troubles neurodéveloppementaux dont l’apparition semble venir sonner le glas de la pédopsychiatrie (9). 

Tout le monde a sa plateforme et « partout, les mêmes protocoles, partout, les mêmes mots d’ordre, les mêmes injonctions, indépendamment de la réalité des pratiques, et de leurs spécificités. Une des caractéristiques de cette déferlante (l’idéologie managériale), c’est son pouvoir de nivellement, d’abrasion, et de standardisation. De fait, cette idéologie réductrice s’autoalimente de ses procédures, pour transformer les pratiques en les conformant à ses propres principes normatifs. » (Dr BB : Technocratie managériale : l’anti-soin radical (11)).

Allons-y pour notre plateforme, celle de notre étude, née donc en catimini dans l’ombre de la covid, imposée à tous par la soumission à la dictature néolibérale relayée par notre Agence régionale de santé (ARS). Le deal : quatre équivalents temps-plein infirmiers contre une plateforme. À prendre ou… à se faire imposer. Des 4 ETP offerts par l’ARS, on n’en verra jamais rien de plus qu’une ligne dans l’écriture d’un projet définissant un dispositif. Des infirmiers en chair et en os ? Oh ils sont bien présents sur la plateforme, mais en moins des services de soins extra-hospitaliers. L’infirmier, à l’instar du médecin, s’étant détourné de l’hôpital public, devient une rareté bien difficile à recruter. 

5/ ÉVOLUTION 

Le joyau ultime de notre établissement psychiatrique, brillant de mille feux et à arborer à toute occasion de flyers : la plateforme institutionnelle.
La réponse à presque 40 années d’assèchement des moyens alloués à la psychiatrie : la plateforme.
La réponse à la pénurie médicale (15 postes de PH vacants) : la plateforme.
La réponse à la fermeture de plus de 100 lits en moins de dix ans : la plateforme.
La réponse à la destruction concomitante du secteur médicosocial : la plateforme.
La réponse à la désertification de la médecine générale coupant l’accès aux soins primaires « psy » : la plateforme.
La réponse aux demandes exponentielles résultant d’une augmentation continue (12) de l’activité en psychiatrie, à laquelle s’ajoute la fameuse « vague psychiatrique » : la plateforme.

Parce qu’Emmanuel Macron l’a dit, le problème de l’hôpital public « ce n’est pas une question de moyens, mais d’organisation ». Les administrants gavés de novlangue restructurent-réorganisent-polarisent-et-repolarisent depuis dix ans. Ils y croient bien sûr, c’est leur raison même d’être. Plus étonnant, certains soignants intériorisent ce discours aliénant et culpabilisant comme nous l’avions déjà questionné dans un article précédent (10). 

« Vous êtes inquiet pour la santé mentale d’une personne ? Besoin d’un avis, d’une orientation, de préciser ou d’ajuster un traitement… »

Cela ressemble à une blague lorsque l’on sait qu’il y a quatre mois d’attente pour voir un psychiatre au CMP. Mais non, c’est bien la promesse faite par la super-plateforme. Évidemment, la réalité ne se plie pas aux délires des gestionnaires. Vous êtes inquiet et avez besoin d’un avis ? Appelez la plateforme, qui va vous renvoyer… vers le CMP, où vous attendrez quatre mois. Vous avez besoin d’une hospitalisation ? Vous attendrez votre tour en souffrance chez vous, ou « stocké » quelques jours au SAU, au mieux sur un brancard. Parce que l’on a beau discourir : réorganiser à partir de pas grand-chose, ça ne produit pas de plus

La rencontre avec l’autre-souffrant place d’emblée le soignant en responsabilité – morale, éthique. Si on ajoute à cela que le soignant est en général animé de bonnes intentions, et assez empathique, il ne faut pas attendre qu’il devienne un bon trieur de patients.

Ici, le paradoxe est même d’amener à amplifier la pénurie de moyens. Ces quatre infirmiers immobilisés sur la plateforme ne reçoivent pas les patients. Ils répondent aux familles et partenaires qui demandent en général un lit d’hospitalisation. Le soignant fait alors tampon – il n’y a en général pas de lit – et avertit celui qui est le plus proche de la fonction de bed manager : le cadre de santé. Quatre infirmiers cinq jours par semaine communiquent toute la journée aux cadres les demandes d’hospitalisation. Quatre infirmiers cinq jours par semaine ne reçoivent pas leurs patients dans les CMP d’où ils sont extraits. Vingt journées par semaine, quatre-vingts journées par mois, ne sont pas dévolues à recevoir le sujet souffrant, accueillir sa parole et commencer ou poursuivre les soins. Ce temps soignant est sacrifié au délire gestionnaire. Quatre-vingts jours par mois de temps de soins amputés aux CMP, pour une plateforme téléphonique institutionnelle. 

Vite est apparue insupportable cette absurdité qui se traduit par la réduction des temps de soins offerts aux patients suivis en extra-hospitalier. Mais on nous a répondu : impossible d’arrêter la plateforme et de permettre aux soignants de soigner. « Bah oui vous comprenez, les partenaires sont contents ils ont un seul numéro à appeler avec la plateforme ». Quatre infirmiers ; quatre-vingts journées mensuelles. « Et puis ce sont des postes créés par l’ARS pour la plateforme ». Quatre infirmiers (non recrutés), quatre-vingts journées mensuelles. 

6/ AU TOTAL 

Ainsi, notre super-plateforme contribue à organiser la non-rencontre en psychiatrie. Comme le dit M. Bellahsen, « on passe d’un moment où on créé des dispositifs pour s’adapter au mieux aux besoins des personnes, à un moment où on demande aux personnes en soin de s’adapter aux dispositifs que l’on créé. C’est ça le terme « l’usager au centre du dispositif » qu’il y a écrit dans tous les rapports santé-mentalistes depuis 20 ans » (13). 

Trier, évaluer, orienter. Cela fait quelques années maintenant que l’on commence à se le dire, dans les réunions médicales : on ne peut plus accueillir tout le monde. On baisse le regard, honte et colère mêlées. Oui, il faut trier. Et puis surtout il faut empêcher d’entrer, surtout il faut empêcher qu’un patient prenne un lit. Cela est bien difficile pour le soignant : trier, refuser, renvoyer, fermer la porte. La rencontre avec l’autre-souffrant place d’emblée le soignant en responsabilité – morale, éthique. Si on ajoute à cela que le soignant est en général animé de bonnes intentions, et assez empathique, il ne faut pas attendre qu’il devienne un bon trieur de patients. 

Quelle solution ? Ne pas organiser la rencontre avec l’autre-souffrant ou plus précisément, organiser les dispositifs pour que la rencontre ne puisse advenir, pourrait apparaître alors bien plus efficace. Mettons-nous en situation.
a) la rencontre : vous recevez une femme qui vient de perdre son conjoint de la covid, après quatre semaines de réanimation, elle n’a pas pu le revoir avant son décès. Elle est effondrée. Elle a pu dire à son généraliste que des idées suicidaires l’envahissaient, qu’elle ne dormait plus la nuit. Vous la rencontrez en pleurs, elle vous raconte son vécu et demande un lieu pour accueillir sa détresse. Vous vous démenez pour proposer quelque chose à cette femme
b) la plateforme : vous recevez un appel téléphonique du médecin généraliste qui vient de voir cette femme. Il vous raconte l’histoire et vous demande un lit pour mise à l’abri d’un passage à l’acte suicidaire. Facilement, vous dites votre impuissance au médecin au bout du fil : désolé, on n’a pas de lit à l’hôpital. Facilement ? 

Est-ce le métier que nous voulons faire ? « Qu’est-ce que je fous là ? ». « La question fondamentale, à toujours se poser », répétait Jean Oury (14). Que faisons-nous là, tous plateformisés ? 

Et pour l’après ? Parce que la catastrophe est annoncée, la réforme du financement de la psychiatrie introduisant la tarification à l’acte pour le début d’année 2022 (15). D’importantes conséquences sont à craindre quant à la durée et la qualité des soins que la psychiatrie pourra proposer aux patients, laissant de côté ceux qui ne seront pas rentables pour une recherche frénétique de multiplications d’actes et de gonflement de file active pour… faire survivre l’institution. 

La santé-mentalisation allant de pair avec le foisonnement créatif des auteurs du DSM, le management public comme privé charriant son lot de travailleurs en souffrance, on peut parier que les files actives vont dessiner de belles courbes ascendantes. S. Lucbert, à partir du procès France Télécom : « Plus on crée de nouvelles tortures, plus le DSM invente de « troubles ». Plus le management détruit les gens, plus le retour sur investissement des Pharmaceuticals augmente. It’s a win. » (16)

Et alors, après ? On ne peut qu’imaginer notre super-plateforme – qui a donc déjà vocation à ne pas rencontrer le patient – « s’améliorer » encore pour aller vers un modèle POC. Notre plateforme pourrait ainsi non seulement limiter l’accès aux soins sur l’établissement, mais aussi orienter directement vers les soins libéraux. N’est-ce pas ce qui semble se préparer en aval ? Des expérimentations proposent déjà ainsi des séances bradées chez le psychologue sur une protocolisation du soin psychique ubérisé, paramédicalisé, précarisé, à l’instar des psychologues aliénés à l’expérimentation elle-même (17). Ici le tri des patients est assumé : la gradation selon la sévérité symptomatique oriente, qui vers le secteur public, qui vers le libéral remboursé. C’est l’apparition d’une « santé mentale de niche » (18).

Après ? PLOUF ! La Plateforme libéralisante et organisant l’ubérisation de la folie (PLOUF) sera à n’en pas douter l’aboutissement de l’évolution de la psychiatrie de secteur vers la santé mentale pulvérisée en mille dispositifs désarticulés. 

(avec l’index)
Plouf, plouf, plouf
C’est toi qui seras le fou
Mais si le roi n’le veut pas, 
Ce n’sera pas toi

Plouf, plouf, plouf
C’est toi qui seras écouté
Mais si le roi n’le veut pas, 
Ce n’sera pas toi

Plouf, plouf, plouf
C’est toi qui seras soigné, 
Mais si le roi n’le veut pas, 
Tant pis pour toi !

Geneviève Hénault, psychiatre

1– Velut, S. (2020) L’hôpital, une nouvelle industrie. Tracts Gallimard.
2– Bellahsen, M. et Knaebel, R. (2020) La révolte de la psychiatrie. La découverte. 
3– Coupechoux, P. (2014) Un monde de fous. Editions Seuil. et https://www.cairn.info/revue-pratique-en-sante-mentale-2014-1-page-58.htm
4– Bellahsen, M. (2014) La santé mentale, vers un bonheur sous contrôle. La Fabrique.
5– https://www.lemonde.fr/planete/article/2020/03/26/coronavirus-emmanuel-macron-promet-un-plan-massif-pour-l-hopital_6034492_3244.html
6– https://www.ticsante.com/story/5701/la-plateforme-anamnese-lance-vaccihelp-pour-booster-la-vaccination-en-entreprise.html
7– https://m-lactu.playbacpresse.fr/article/lancement-dune-plateforme-internet-pour-denoncer-les-dealers
8– https://blogs.mediapart.fr/royer-benjamin/blog/190521/en-marche-forcee-vers-uber-psy
9– https://blogs.mediapart.fr/les-invites-de-mediapart/blog/220620/les-plateformes-dediees-la-gestion-des-troubles-du-neurodeveloppement-sont-inutiles-et
10– https://www.santementale.fr/2020/12/hopital-public-c-est-de-notre-faute/
11– https://blogs.mediapart.fr/dr-bb/blog/121020/technocratie-manageriale-1-l-anti-soin-radical
12– https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2017-064R-Tome_II_annexes.pdf
13– https://www.franceculture.fr/emissions/lsd-la-serie-documentaire/psychiatrie-la-folie-ordinaire-24-le-destin-de-la-psychiatrie 

14– Oury, J. et Faugeras P. (2012) Préalables à toute clinique des psychoses. Erès.
15– Financer l’abandon, définancer le soin. Loriane Bellahsen. https://www.reformepsychiatrie.org/?p=798
16– Lucbert, S. (2020) Personne ne sort les fusils. Editions du Seuil. 
17– https://www.huffingtonpost.fr/entry/le-remboursement-des-psychologues-la-fausse-bonne-idee-de-la-cour-des-comptes-blog_fr_607d421ee4b001abc4de8b1e
18– https://www.liberation.fr/idees-et-debats/tribunes/quand-letat-vous-veut-du-bien-ce-nest-pas-toujours-pour-votre-bien-20210527_FXBT5LZMKFADRN2N4TZ3NQI5PY/

* ISP : Infirmier de Secteur Psychiatrique. La formation spécifique a disparu en 1992, les infirmiers exerçant dans les services de psychiatrie sont alors « DE » diplômés d’état avec un contenu pédagogique psychiatrique très réduit.