Recommandations pour la prise en charge psychiatrique des urgences

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Aux urgences, comment organiser le parcours de soins des patients adultes souffrant de troubles psychiatriques, la gestion de leur agitation et leur éventuelle prise en charge pharmacologique ? La Société française de médecine d’urgence (SFMU) publie des recommandations sur l’organisation du parcours de soins de ces patients en pré et en intra-hospitalier.

Les Structures d’urgences (SU) sont une porte d’entrée dans les soins pour les patients à présentation psychiatrique (et notamment les patients suicidaires). Or, le vécu et le contenu du passage aux urgences peut avoir des conséquences importantes sur la continuité des soins. Il était donc important d’émettre des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge de ces patients dans les SU.

En effet, de nombreux patients consultant aux urgences souffrent de pathologies psychiatriques préexistantes, ou ont une symptomatologie évocatrice d’une pathologie psychiatrique. Rappelons que les troubles psychiatriques touchent un adulte sur quatre et que 75 % des affections psychiatriques débutent avant l’âge de 25 ans. Le parcours de soins d’un patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d’urgences concerne de multiples intervenants. A travers ces recommandations de bonnes pratiques cliniques les experts se sont attachés à décrire la prise en charge de ces patients aussi bien en pré qu’en intra-hospitalier. Les objectifs de ces recommandations – excluant le champ de la pédopsychiatrie – sont de présenter les éléments indispensables à l’organisation du parcours de soins de ces patients, la gestion de l’agitation ainsi que la prise en charge pharmacologiques ou non. Une partie spécifique est consacrée aux aspects réglementaires.

Pour cela faire, les experts1 se sont intéressés à neuf thématiques spécifiques :

  • prise en charge pré-hospitalière ;
  • circuit au sein des SU ;
  • évaluation somatique initiale ;
  • surveillance et orientation ;
  • particularité du patient âgé ;
  • cas de l’intoxication médicamenteuse volontaire ;
  • patient alcoolisé avec propos suicidaires ;
  • gestion de l’agitation ;
  • implications réglementaires.

Quelques recommandations d’usage à retenir

Quel accueil pour un patient suspect d’une pathologie psychiatrique en SU ? L’évaluation du patient suspect d’une pathologie psychiatrique débute dès l’accueil et le tri par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA) avec la mesure des paramètres vitaux, puis sa catégorisation (tri 2 à tri 4 selon l’échelle de tri FRENCH). L’orientation après le tri dépend de la capacité du patient à être installé dans une zone d’attente (i.e. risque de fuguer, passage à l’acte, agitation psychomotrice) et du fait qu’il soit ou non accompagné. La présence d’un accompagnant tout au long de son parcours au sein de la SU doit être encouragée, mais uniquement si cela a un effet apaisant pour le patient. Un box dédié permet de proposer un accueil sécurisé limitant les risques de fugue. De manière optimale, la prise en charge doit être faite dans une zone de la SU dédiée à la psychiatrie et indépendante, qu’elle soit séparée ou au sein de la SU. Sinon elle se fait dans un box classique pour le patient calme et non à risque de passage à l’acte.

En cas d’agitation ou de risque de passage à l’acte, un box dédié ou adaptable doit être utilisé : il permet d’isoler le patient dans une ambiance sereine et rassurante et de prévenir les gestes d’auto et d’hétéro agressivité. Le déshabillage du patient ne doit pas être systématique mais limité aux patients présentant un risque auto-agressif et/ou devant être contentionnés. Tout déshabillage doit être expliqué au patient. Le vestiaire sera mis en sécurité dans un lieu non accessible au patient.

« De manière optimale, la prise en charge doit être faite dans une zone de la SU dédiée à la psychiatrie et indépendante, qu’elle soit séparée ou au sein de la SU ».

Quel examen clinique et paraclinique ? L’examen clinique initial d’un patient à présentation psychiatrique ne doit pas faire perdre de temps à l’évaluation. Il a pour but de rechercher des arguments orientant vers une cause organique de la présentation psychiatrique (i.e. toxidrome, argument en faveur d’un syndrome démentiel, atypie dans la présentation d’un patient psychiatrique connu). Le bilan paraclinique vise à réaliser une recherche étiologique somatique, éliminer un diagnostic différentiel, surveiller l’évolution d’un patient et/ou réaliser un bilan préthérapeutique.

« Les modalités d’orientation se feront en fonction de la présentation clinique du patient et devront être discuté au cas par cas ».

Dans le cas d’une intoxication médicamenteuse volontaire (IMV), méthode de tentative de suicide la plus fréquente avec une prévalence qui varie de 50 à 90 % selon les pays, la prise en charge initiale consiste à traiter les éventuelles défaillances vitales et déterminer s’il existe une indication à un antidote, une décontamination ou un traitement épurateur. La réalisation systématique d’un screening urinaire dans les IMV n’est pas recommandée. Il n’existe aucune étude qui permette de définir un délai minimal entre une évaluation psychiatrique et une intoxication médicamenteuse volontaire. En revanche, les recommandations d’experts suggèrent de s’assurer que l’état cognitif du patient est compatible avec une évaluation psychiatrique . En conséquence, il semble pertinent de proposer une évaluation psychiatrique dès que le patient est en état de réveil suffisant.

Concernant la gestion de l’agitation :

  • Dans le contexte pré-hospitalier, le patient agité, les témoins et les professionnels de santé se retrouvent fréquemment exposés à de nombreux risques et notamment à des actes violents, qu’ils soient volontaires ou involontaires. Cette situation nécessite une réponse rapide et adaptée à chaque situation. La prise en charge d’un patient agité peut s’appuyer sur une équipe pluridisciplinaire composée des forces de l’ordre, de personnel médical et des sapeurs-pompiers. La prise en charge pré-hospitalière tient plus de la spécificité organisationnelle que médicale. Dans la mesure du possible, il faut favoriser la participation du médecin traitant du fait de sa connaissance du patient mais aussi du rôle de coordinateur des soins qu’il pourra avoir lors de la sortie d’hospitalisation. Concernant la prise en charge médicamenteuse, les molécules utilisées en intra-hospitalier ont leur place en extra-hospitalier et pourront être utilisées selon leur disponibilité. La monothérapie initiale est la règle. Il faudra privilégier d’abord la voie per os avant la voie intramusculaire. La voie intra-nasale peut être une option car non traumatique et facilement accessible.
  • en contexte hospitalier, il est utile de repérer, chez les patients agités, les signes précurseurs d’une agitation incontrôlable. En effet, le repérage précoce est une urgence car la non prise en charge rapide du patient peut entrainer la mise en danger de celui-ci, mais aussi des professionnels de santé. La prise en charge doit suivre un processus bien défini. La première étape est une approche relationnelle ayant pour but de prévenir l’escalade vers le passage à l’acte auto ou hétéroagressif. La prise en charge initiale doit garantir l’hypostimulation du patient. Pour ce faire il est indispensable d’installer le patient dans un endroit calme et toujours à proximité d’autres membres du personnel. Il est fortement recommandé à tout service d’avoir un box identifié de prise en charge de l’agitation. L’usage des contraintes physiques diminue lorsque le ratio personnel soignant/patients est plus important et lorsque des procédures d’identification et de management précoce des comportements à risque sont mises en place.

« La contention physique est une mesure d’exception, qui vise à répondre à des cas d’agitation incontrôlable. Il s’agit d’une prescription médicale, immédiate ou différée »

D’un point de vue réglementaire, dans le cadre de l’urgence psychiatrique, le patient et ses proches doivent être informés de toutes les décisions prises dans le respect de la réglementation. Un des enjeux majeur est d’arriver à concilier le respect de la liberté individuelle, la nécessité d’apporter des soins adaptés à l’état du patient, incluant éventuellement la contention et la contrainte, et la nécessité de préserver la sécurité des soignants et des autres patients. Le patient présentant une pathologie psychiatrique a les mêmes droits que les autres patients.

1- Groupe d’experts de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFU), groupe d’experts psychiatres, groupe d’expert en gériato-psychiatrie.
Recommandations de Bonne Pratique Clinique. Prise en charge du patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d’urgences (PDF). Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU).