Isolement-contention en psychiatrie : comment réformer ?

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Alors que les acteurs de la psychiatrie expriment leurs vives inquiétudes sur la réforme de l’isolement-contention (voir nos articles 1 23 ) votée via l’article 84 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), que des syndicats de psychiatres proposent des mesures « immédiates » aux premiers rang desquelles figurent l’engagement des infirmiers (protocoles de coopération, délégations de tâches…) et que la DGOS explique « qu’une instruction viendra préciser le soutien dont les établissements pourront bénéficier dès les prochaines semaines », le Groupe de recherche en soins infirmiers en psychiatrie (GRSIpsy), livre son analyse et ses propositions. 

« Le constat que nous portons depuis la loi de 2016 (1) est mitigé. Derrière la volonté affirmée par les acteurs de la discipline d’une politique résolue d’une diminution de ces mesures, nous observons, avec maintenant quatre ans de recul, des disparités et une variabilité importante dans le recours à ces mesures (4) comme au moindre recours. Au niveau national, ces disparités sont objectivées dans les chiffres des soins sans consentement (SSC), qui fluctuent de 1 à 69 entre départements pour les Soins psychiatriques en cas de péril Imminent (SPI), de 1 à 20 pour les Soins psychiatriques sur décision d’un représentant de l’État (SPDRE), et 1 à 7 pour les Soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT), selon M. Coldefy et C. Gandré (5).
Ce constat est problématique dans le cadre d’une psychiatrie sectorisée, où les personnes ont rarement le choix de l’établissement dans lequel ils sont hospitalisés. Le nouvel article L.3222-5-1 (6) soulève des questions très pragmatiques, pointées dans de nombreuses contributions. Le formalisme attendu peut devenir intenable pour de nombreux établissements, particulièrement pour les plus petits et s’avérer, au-delà des intentions affichées et sans mesures d’accompagnements fortes et planifiées, contre-productif en figeant des modalités organisationnelles essentiellement défensives.
Le recours aux isolements et aux contentions résulte d’un construit entre la sévérité d’une présentation sémiologique bruyante et la capacité de l’équipe à accompagner la situation de crise. Suite aux évolutions réglementaires et surtout aux recommandations du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) (7), certains établissements en région Auvergne-Rhône-Alpes (ARA) ont pu, à moyen constant (voire dans un contexte de démographie médical pénalisant), diminuer en quelques mois de manière très significative leurs recours : moins 66 % sur 3 ans au Centre psychiatrique de l’Ain (CPA) (8), autant si ce n’est plus à Saint-Étienne, dans une unité du CH Saint-Cyr en 2018 ou encore dans une unité du CH du Puy en Velay (9). Nous avons également connaissance d’unités affichant moins 80 % et au-delà, rejoignant en cela les quelques rares établissements en France inscrits historiquement et résolument dans des pratiques de moindre recours à la contrainte.
Lorsque ces modifications de pratiques sont portées par l’ensemble des acteurs de l’établissement, nous retrouvons des organisations qui renouent avec la tâche primaire de nos institutions de soins, celle de remettre une disponibilité soignante suffisante auprès des patients. La variable surdéterminante, véritable « variable masquée » de l’activité, devient le déploiement du rôle propre infirmier, notamment dans son mouvement « d’aller vers » et dans sa capacité à créer de manière précoce de l’alliance aidante.

Trois niveaux de prévention
Le construit sévérité des troubles/capacité d’accompagnement invite de manière appuyée à déployer un répertoire d’actions, et de ressources qui s’organisent selon une trame maintenant bien repérée entre prévention primaire, secondaire et tertiaire… Lire la suite et télécharger l’article