Réforme isolement-contention : une instruction précise la mise en oeuvre du nouveau cadre et les budgets alloués

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En complément du décret d’application de la réforme sur l’isolement-contention en psychiatrie qui vient d’être publiée, une instruction précise l’accompagnement des hôpitaux pour respecter ce nouveau cadre. 15 millions d’euros pérennes sont prévus pour, notamment, effectuer les recrutements nécessaires et organiser le temps médical afin de répondre aux modalités de surveillance et de renouvellement des mesures. Un financement non reconductible de 20 millions d’euros sera également délégué pour l’aménagement des locaux.

Après avoir exposé le nouveau cadre législatif et règlementaire des mesures d’isolement et de contention introduit par l’article 84 de la LFSS pour 2021 et par le décret d’application du même article législatif, cette instruction précise les modalités de mise en œuvre dans les établissements de santé autorisés en psychiatrie pour faciliter l’évolution des pratiques selon deux grands axes :

  • la mise en place d’une organisation pour répondre aux exigences juridiques : décompte des durées, organisation de l’information (du patient, des personnes habilitées à saisir le Juge des Libertés (JLD), du juge) ; le renouvellement exceptionnel des mesures ; les temps d’échanges entre établissements, JLD, Commission départementales des soins psychiatriques (CDSP) et Agence régionale de santé ; le registre des mesures d’isolement et de contention (les nouvelles données du registre, la question de la communication du registre à des tiers) ;
  • Une politique d’amélioration de la qualité des prises en charge en soins sans consentement pour réduire les pratiques d’isolement et de contention : états des lieux réguliers des pratiques, protocoles, débriefings ; réflexion sur les organisations et mise en place d’alternatives à l’isolement et à la contention ; plan de formation ; accompagnement financier et renforcement des effectifs et du temps médical.

L’objectif de la politique à déployer dans les établissements vise à soutenir les professionnels dans leurs démarches d’amélioration de la qualité des prises en charge des patients hospitalisés en soins sans consentement, dans un but de réduction des pratiques d’isolement et de contention.

Synthèse par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) :

L’instruction publiée par la DGOS explique et précise aux établissements de santé et aux agences régionales de santé (ARS) les nouvelles règles législatives et réglementaires applicables à l’isolement et à la contention en psychiatrie, en vigueur depuis la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021. Par exemple, les délais s’appliquant à ces dispositifs ou encore l’obligation d’informer les proches, le juge des libertés et de la détention (JLD) ainsi que le procureur de la République des mesures de renouvellement à titre exceptionnel.

L’instruction est complétée par la circulaire du ministère de la justice à l’attention des juridictions, relative à la procédure applicable devant le JLD en matière d’isolement et de contention mis en œuvre dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement. 

Ainsi, des termes tels que la formulation « sans délai » que la loi impose concernant la nouvelle obligation d’information du médecin, sont ainsi précisés. Le texte du ministère des solidarités et de la santé place au premier plan la volonté du patient, ainsi que son intérêt et celui de ses proches. Ainsi, s’il s’agit bien de respecter la nouvelle obligation du médecin d’informer « sans délai » les proches lors d’une mesure de renouvellement à titre exceptionnel de l’isolement ou de la contention, cela ne signifie pas pour autant les réveiller au milieu de la nuit. De même, l’information des personnes mentionnées à l’article L3211-12 se fait dans le respect de la volonté du patient.

L’instruction précise également les modalités de mise en œuvre et d’organisation, telles que les téléconsultations ou les adaptations en nuit profonde, que les établissements peuvent mettre en place pour répondre au nouveau cadre juridique. Elle recommande par ailleurs de mettre en place des temps d’échange entre les établissements de santé, les JLD, les Commissions Départementales des Soins Psychiatriques et les ARS de façon à décliner localement les règles garantissant le contrôle du juge. 

Ces modalités de mise en œuvre précisées par l’instruction s’inscrivent dans une politique de réduction des pratiques d’isolement et de contention que les établissements de santé doivent déployer, avec l’appui et l’accompagnement des ARS. Ces objectifs sont portés par une politique d’amélioration de la qualité des prises en charge en soins sans consentement qui mobilise tous les professionnels et les instances des établissements de santé et associe les représentants des usagers et les comités d’éthique. Cette politique, dont le levier principal est un plan de formation volontariste, doit conduire à la promotion des alternatives aux mesures d’isolement et de contention.

Afin d’accompagner ces nouvelles organisations, en 2021, le ministère des solidarités et de la santé délèguera 15 millions d’euros pérennes aux établissements psychiatriques pour, notamment, effectuer les recrutements nécessaires et organiser le temps médical afin de répondre aux modalités de surveillance et de renouvellement des mesures. Un financement non reconductible de 20 millions d’euros sera également délégué et pourra permettre l’aménagement des locaux, tels que les salons d’apaisement par exemple, l’achat de certains matériels permettant de développer des alternatives à l’isolement et à la contention (matériel pour des médiations dans les unités d’hospitalisation temps plein etc.) ou la mise à niveau du système d’information.

La présente instruction est le fruit d’une collaboration avec la Justice mais aussi d’une large concertation avec les professionnels sur un sujet délicat qui doit amener à une transformation durable des pratiques en psychiatrie. Si un consensus se dessine sur les objectifs de réduction de ces mesures, les freins concernent les moyens pour y parvenir dans des délais extrêmement contraints.

Les difficultés liées à la mise en œuvre de ce nouveau cadre juridique exigeant pour les établissements de santé feront l’objet d’un suivi attentif de la DGOS en lien avec la commission nationale de la psychiatrie (CNP) notamment sa sous-commission Psychiatrie médico-légale et son Groupe opérationnel (GOP).

INSTRUCTION N° DGOS/R4/2021/89 du 29 avril 2021 relative à l’accompagnement des établissements de santé autorisés en psychiatrie pour la mise en œuvre du nouveau cadre relatif aux mesures d’isolement et de contention.