Une étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) analyse les fortes disparités de recours à l’isolement et à la contention mécanique en psychiatrie. Les variations observées ne sont pas seulement liées aux spécificités des situations cliniques individuelles mais une part significative dépend des établissements eux-mêmes. Ceux qui réussissent à limiter ces pratiques partagent des caractéristiques communes qui tiennent en partie à la culture et aux valeurs des équipes soignantes.
Une première étude a montré que chaque année, un tiers des personnes hospitalisées sans leur consentement en psychiatrie sont mises à l’isolement, et que plus d’un quart sont également soumises à une contention mécanique, avec de fortes variations entre établissements. Ce second volet s’appuie sur l’analyse quantitative de 204 établissements délivrant des soins psychiatriques sans consentement et sur une étude ethnographique qualitative auprès de quatre établissements historiquement caractérisés par un faible recours à l’isolement et à la contention, afin d’identifier les facteurs associés à ces variations.
Un constat de fortes disparités
L’étude de l’Irdes, qui combine une approche quantitative (204 établissements) et qualitative (4 sites à faible recours), révèle d’abord des différences très notables entre les établissements. Ces écarts massifs de pratiques ne s’expliquent pas uniquement par la pathologie des patients. Certains établissements n’utilisent d’ailleurs jamais la contention (9 % de l’échantillon). « L’analyse du recours à l’isolement et à la contention au sein des 204 établissements inclus dans l’approche quantitative souligne l’ampleur des variations entre offreurs de soins. Elle identifie également des établissements ne recourant pas à la contention (9 % d’entre eux) alors que tous, à l’exception d’un seul, ont recours à l’isolement. Concernant la contention, les taux élevés parfois observés (jusqu’à 100 % dans trois établissements) doivent être interprétés à la lumière du dénominateur retenu. Dans certains cas, ils reflètent une pratique systématique de contention des personnes placées à l’isolement, alors même que le recours à l’isolement reste faible et peut n’être mobilisé que lorsqu’une contention est jugée nécessaire », détaillent les auteurs.
L’étude met en avant le profil type associé à un risque plus élevé de mesure coercitive, à travers différents critères :
- Le profil démographique : Les hommes jeunes.
- Le diagnostic : Les troubles psychotiques, les épisodes maniaques ou certains troubles du développement (autisme, déficience intellectuelle).
- Le mode d’entrée : Les admissions via les urgences ou les hospitalisations de longue durée.
- Le statut légal : Les détenus sont plus souvent isolés (pour des raisons de sécurité), mais moins souvent contentionnés que la moyenne.
Elle montre par ailleurs que l’organisation interne joue un rôle crucial dans le recours ou non à ces pratiques, à commencer par la dotation en personnel : les auteurs font notamment le constat que le recours à la contention diminue lorsque le ratio d’infirmiers par patient est plus élevé. Ils pointent également le type de structure : l’isolement est ainsi plus fréquent dans les établissements spécialisés en psychiatrie que dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) ou pluridisciplinaires. Enfin, ils se sont interrogés sur la place des territoires dans ces différences de pratiques or, étonnamment, aucune corrélation n’a été trouvée entre le recours à ces mesures et la précarité sociale ou la prévalence des troubles dans la zone géographique desservie.
« Un autre levier institutionnel souvent mentionné par les professionnels pour réduire l’isolement et la contention est la mise en place d’une politique d’ouverture des unités, qui a pour effet de diminuer le niveau de tension en leur sein ».
Quels leviers pour réduire la coercition ?
Les établissements qui réussissent à limiter ces pratiques partagent des caractéristiques communes, notent enfin les auteurs de cette étude. Ces différences tiennent ainsi en partie à la culture et aux valeurs des équipes soignantes. Le recours à la coercition est ainsi moins systématique lorsque l’établissement valorise une « contre-culture du risque » où la liberté de circulation est érigée en principe. « Par exemple, il a été étonnant de constater que la notion de « fugue thérapeutique » (voir notre article) a été mentionnée dans les quatre sites enquêtés. Celle-ci implique que la possibilité de circuler, voire d’expérimenter la sortie non autorisée, fait partie du processus thérapeutique », relèvent les auteurs. Dans la même idée, le positionnement éthique des équipes soignantes compte dans ces différences, lorsque des médecins et une direction sont engagés collectivement pour interdire ou limiter ces pratiques. Les auteurs mettent également en avant la stabilité des équipes : des équipes soudées, stables et disponibles, favorisent un lien de confiance qui permet de désamorcer les tensions par la discussion plutôt que par la force. « Dans l’étude ethnographique, l’existence d’un lien avec les soignants a également été maintes fois citée comme un moyen de désamorcer les tensions », confient les auteurs. Enfin, l’ouverture des unités de soins joue un rôle important dans le faible recours à la coercition, ainsi qu’une offre d’activités régulières pour les patients.
Isolement et contention en psychiatrie : pourquoi de telles différences entre établissements ? Éclairages croisés par des analyses mixtes Gandré C. (Irdes), Saetta S. (École nationale des solidarités, de l’encadrement et de l’intervention sociale-Enseis, CHU de Saint-Étienne), Touitou-Burckard E. (Irdes, Université d’Aix-Marseille), Coldefy M. (Irdes), en collaboration avec Ellini A. (Établissement public de santé de Ville-Evrard), Bourin C. (Irdes, Université Paris Nanterre) et le consortium Plaid-Care. Questions d’économie de la santé n° 306. Mars 2026
Questions à Coralie Gandré, Sébastien Saetta, Esther Touitou-Burckard et Magali Coldefy à l'occasion de la parution du Questions d'économie de la santé n° 306 intitulé : « Isolement et contention en psychiatrie : pourquoi de telles différences entre établissements ? Éclairages croisés par des analyses mixtes », Mars 2026.
1/ Vous avez fait paraître en 2024 une première étude sur l'isolement et à la contention en psychiatrie, proposant un panorama de la population concernée et des disparités de recours entre établissements. Comment cette étude vient-elle compléter la première ?
L'étude que nous avons publiée en 2024 a permis de décrire, pour la première fois en France, le recours à ces mesures et les caractéristiques de la population concernée. Elle a également mis en évidence d'importantes variations entre établissements. Dans ce second volet, nous avons cherché à mieux comprendre ces variations en mobilisant une approche mixte, qui s'appuie à la fois sur une analyse quantitative et une analyse qualitative ethnographique. L'analyse quantitative a porté sur 204 établissements délivrant des soins psychiatriques sans consentement et l'analyse qualitative a été conduite dans quatre établissements caractérisés, de longue date, par un faible recours à l'isolement et à la contention. Ces approches complémentaires fournissent des éléments clés pour mieux comprendre les différences de recours entre établissements.
2/ Quels sont les principaux déterminants des variations que vous avez observées entre établissements ?
Nos travaux montrent que les variations entre établissements ne s'expliquent pas uniquement par la complexité des situations cliniques individuelles, une partie de ces variations étant liée aux établissements eux-mêmes. Pour autant, seules certaines de leurs caractéristiques montrent, à complexité de séjour comparable, un lien significatif avec le recours à l'isolement ou à la contention dans l'analyse quantitative. L'isolement est plus fréquent dans les établissements spécialisés en psychiatrie que dans les établissements pluridisciplinaires ou universitaires, tandis que la contention augmente quand les dotations en personnel infirmier sont plus faibles. Par ailleurs, on n'observe aucun lien avec les caractéristiques des territoires desservis par les établissements, comme la prévalence des troubles psychiques ou le niveau de défavorisation sociale.
L'analyse qualitative révèle quant à elle d'autres facteurs semblant limiter l'usage de ces pratiques, notamment des politiques institutionnelles favorisant la circulation dans les espaces, ainsi que l'engagement des médecins et des directions. Les valeurs communes et une culture partagée semblent aussi jouer un rôle important. Sur le plan organisationnel, ces dynamiques reposent sur des équipes interprofessionnelles stables et soudées, une disponibilité très importante des soignants, la proposition d'activités régulières et diversifiées aux personnes suivies, ainsi que sur un encadrement attentif aux conditions de travail.
3/ Au vu de ces résultats, quelles sont les pistes à envisager en termes de politiques publiques ?
Plusieurs pistes peuvent être suggérées pour réduire le recours à l'isolement et à la contention en psychiatrie : d'une part, garantir des effectifs de professionnels suffisants et stabilisés, au moment où des ratios minimums de soignants sont en cours de définition dans cette spécialité ; d'autre part, promouvoir un suivi continu des mesures d'isolement et de contention, ainsi que des espaces de réflexion sur les pratiques au sein des services et des établissements, mais aussi à l'échelle régionale ou nationale. Nos travaux montrent aussi que certains établissements ne recourent pas, ou très peu, à ces mesures. Il est essentiel de soutenir la recherche sur ces structures, et d'encourager les échanges de bonnes pratiques pour diffuser ces approches moins coercitives.
Enfin, on peut s'interroger sur l'impact de l'encadrement juridique de l'isolement et de la contention, qui s'est renforcé au fil du temps. Son appropriation par les différents acteurs, ses effets sur les pratiques et leurs variations selon les territoires, restent à étudier. Ces questions guideront nos prochains travaux dans le cadre du projet de recherche pluridisciplinaire Jurisco, soutenu par l'Institut Robert Badinter d'études et recherches sur le droit et la justice, qui débute actuellement.
