La Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté a publié le 25 septembre dernier un avis relatif à la prévention du suicide en prison ; un avis transmis aux ministres de la justice, de la santé et de l’intérieur afin qu’ils puissent formuler des observations. Synthèse.
D’après les statistiques européennes recueillies dans l’étude SPACE du Conseil de l’Europe, la France figure parmi les pays dont le taux de suicide en détention est le plus élevé. En prison, le suicide représente chaque année plus de 50 % des décès. Ce constat s’inscrit dans un contexte d’augmentation continue de la surpopulation carcérale que le CGLPL observe depuis de nombreuses années.
Un nombre croissant de détenus atteints de troubles mentaux sévères sont incarcérés
La justice continue d’incarcérer massivement des personnes qui requièrent des soins psychiatriques urgents, parfois le week-end, alors qu’aucune permanence des soins n’est organisée dans les établissements pénitentiaires.
Le personnel pénitentiaire relaie fréquemment son impuissance à communiquer avec certaines personnes détenues et dénonce leur présence en milieu carcéral alors que leur prise en charge relève de manière évidente de la psychiatrie.
Ce constat est d’autant plus grave qu’il s’inscrit dans un contexte national d’accès dégradé aux soins psychiatriques en milieu carcéral par l’effet combiné du sous-dimensionnement des structures de soins face à la surpopulation carcérale et de difficultés majeures de recrutement de personnel médical et soignant. Selon les établissements, les délais d’attente pour un premier rendez-vous avec un psychiatre sont de quatre à six mois, et peuvent atteindre huit mois. L’accès à des soins psychiatriques de qualité en milieu carcéral est donc rarement garanti.
La politique de prévention du suicide au sein des établissements pénitentiaires n’est pas suffisamment développée
Les personnes identifiées comme vulnérables sont placées sous surveillance renforcée, dite « adaptée ». Cette surveillance se traduit concrètement par la réalisation de quatre rondes de nuit à l’œilleton, avec éclairage de la cellule. Cette pratique est décrite par le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT) comme pouvant avoir des « conséquences néfastes sur la santé » et, si elle s’inscrit sur plusieurs mois voire années, comme étant « susceptible d’entraîner des troubles psychologiques ou d’aggraver des problèmes existants, notamment le risque suicidaire ».
En cas de geste suicidaire ou de verbalisation d’une telle intention, les personnes détenues sont placées en cellule de protection d’urgence (CProU) le temps qu’un médecin puisse évaluer l’état de santé de l’intéressé et décider d’une éventuelle hospitalisation. Ces cellules, équipées a minima, sont particulièrement indignes. Pourtant, dans le ressort de certaines directions interrégionales des services pénitentiaires, le nombre d’affectation au sein de ces cellules a augmenté de manière significative entre 2023 et 2024.
Les agents pénitentiaires ne sont pas suffisamment formés à la prévention du suicide et l’analyse des gestes professionnels lors des interventions fait parfois défaut
Dans de nombreux établissements contrôlés, la formation des agents pénitentiaires à la prévention du suicide est insuffisante. Les agents bénéficient principalement d’une formation initiale, sans réactualisation régulière, alors même que les établissements dans desquels ils exercent sont confrontés à un nombre important de suicides. Lorsqu’une formation continue est proposée, la charge de travail des surveillants, dans un contexte de sous-effectif persistant, ne leur permet pas toujours d’y participer.
Le binôme de référents chargé d’impulser et de coordonner la politique interne de prévention du suicide n’est pas systématiquement désigné et, lorsqu’il existe, ses échanges ne sont pas toujours formalisés.
S’agissant de la prise en charge des personnes détenues lors d’un incendie de cellule, le CGLPL a constaté l’inadaptation de certains gestes professionnels réalisés sur des personnes détenues gravement brûlées. Ces gestes ne sont pas toujours analysés ni corrigés par les directions.
Les directions interrégionales des services pénitentiaires, chargées d’impulser les politiques de prévention du suicide, notamment par l’organisation de retours d’expérience (RETEX) à la suite des décès, sont peu proactives. Seuls les décès considérés comme étant des suicides font l’objet d’un RETEX et la qualité des comptes-rendus ne permet pas toujours de comprendre ni la prise en charge de la personne au cours de son incarcération, ni les circonstances de sa mort, ni le déroulement de l’intervention. Ces comptes-rendus ne mentionnent pas systématiquement les modalités d’information des proches et avocats.
Certains dispositifs de prévention du suicide sont sous-mobilisés
Les plans de protection individualisés (PPI), qui permettent de lister des actions que l’administration doit mettre en place pour renforcer la prise en charge d’un détenu présentant un risque suicidaire majeur, sont insuffisamment investis. Lorsqu’ils sont déployés, l’absence de communication avec les services chargés de mettre en œuvre les mesures décidées et la pénurie d’effectifs soignants les réduisent souvent à des coquilles vides.
Dans l’immense majorité des établissements pénitentiaires, les détenus n’ont pas accès aux dispositifs nationaux de prévention du suicide, tels que le numéro vert 3114, ligne nationale de prévention du suicide, et le dispositif VigilanS, qui reprend contact et suit les personnes ayant fait une tentative de suicide après un passage au service des urgences.
Le dispositif du codétenu de soutien (CDS), existant dans certains établissements depuis 2009, présente pour sa part certaines limites :
- aucune grille d’évaluation n’est élaborée en vue de définir les critères nécessaires au déploiement du dispositif, notamment l’adhésion du personnel soignant et la situation des effectifs médicaux et paramédicaux ;
- la vulnérabilité de certains candidats au dispositif n’est pas toujours identifiée ;
- les CDS demeurent soumis aux contraintes de l’organisation carcérale ;
- lorsqu’il est mis en œuvre, le doublement en cellule opère un inacceptable transfert de responsabilité sur le CDS, qui porte alors la charge de la surveillance de la personne vulnérable et de la prévention de son passage à l’acte.
Alors que la Cour européenne des droits de l’homme a qualifié le placement de personnes détenues atteintes de troubles mentaux au quartier disciplinaire de traitement et de peine inhumains et dégradants, certaines personnes détenues présentant de tels troubles y sont toujours placées. En 2024, 20 % des suicides sont survenus au quartier disciplinaire, incluant pour la première fois trois femmes.
CGLPL, actualités, 25 septembre 2026
Lire l’avis et les observations du ministre de la justice
Dans le cadre de l’élaboration de cet avis, le contrôle général a notamment réalisé, entre 2023 et 2026, des vérifications sur place au centre de détention d’Argentan, au centre pénitentiaire de Rennes-Vezin, à l’établissement public de santé mentale de Vendée à la Roche-sur-Yon, ainsi qu’au centre de rétention administrative de Paris-Vincennes. Ces enquêtes ont donné lieu à la rédaction de rapports, également publiés. Lire les rapports d’enquête
