Manque de données publiques, signalement insuffisants aux Agence régionales de santé par les hôpitaux psychiatriques concernés, facteurs de risque mal évalués, formation des professionnels de santé insuffisante… dans un avis relatif à la prévention et à la prise en charge des décès dans les lieux de privation de liberté Dominique Simonnot, Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté, attire l’attention sur les décès des patients en soins sans consentement.
De plus en plus alerté par des proches, des professionnels et des personnes privées de liberté au sujet de décès qui surviennent au sein des lieux d’enfermement, la contrôleuse des lieux de privation de liberté (CGLPL) Dominique Simonnot souligne que « les données relatives aux décès dans les lieux de privation de liberté sont inégalement tracées et ne sont pas systématiquement rendues publiques« . Le ministère de la santé n’est en effet pas en capacité d’assurer un recensement exhaustif du nombre de patients décédés au cours ou à l’issue d’une mesure d’hospitalisation en soins sans consentement1, alors même que certains décès sont survenus lorsque les patients étaient isolés et placés sous contention.
« Faute de statistiques, le nombre exact de décès de patients isolés et attachés reste inconnu ».
Les mesures permettant de prévenir les décès des personnes enfermées demeurent insuffisantes
En psychiatrie, le CGLPL a identifié plusieurs facteurs de risque susceptibles de contribuer à la survenue d’un décès. Les patients hospitalisés sans leur consentement ne bénéficient pas toujours d’un examen somatique complet ni d’un accès suffisant aux soins psychiatriques. L’effectif soignant est inadapté à la suroccupation des établissements, les professionnels ne sont pas tous formés au repérage et à l’évaluation de la crise suicidaire et les moyens matériels nécessaires à la prévention ou la prise en charge de ces crises font défaut. Le CGLPL relève « des insuffisances dans la surveillance médicale et paramédicale ainsi que dans la traçabilité des informations relatives à la santé somatique, ayant pu entraîner le décès de certains patients, parfois isolés et placés sous contention« . En outre, alors qu’aucune personne « ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins« , certains professionnels de santé font état de la discrimination visant les patients en soins sans consentement lorsqu’ils nécessitent des soins somatiques dans les services d’accueil des urgences comme au cours de l’hospitalisation. Ces difficultés sont parfois reconnues comme un facteur de risque ayant entraîné un décès.
« Le nombre de soignants doit être adapté au nombre et à l’état des patients hospitalisés. Les soignants prenant en charge des personnes hospitalisées en soins sans consentement doivent être spécifiquement formés au repérage et à l’évaluation de la crise suicidaire. »
L’information, le contrôle et le soutien de l’autorité hiérarchique et de tutelle sont insuffisants
Dans les établissements psychiatriques, certains décès ne sont pas systématiquement déclarés en « événement indésirable grave associé aux soins » (EIGAS) auprès de l’Agence régionale de santé (ARS) compétente. Ainsi, l’autorité de tutelle peut ne pas être informée de dysfonctionnements graves survenus dans les établissements de son ressort. Pourtant, lorsque les décès font l’objet d’une déclaration et d’une analyse, celles-ci peuvent permettre d’identifier des facteurs ayant contribué à leur survenue et de formuler des préconisations destinées à prévenir la répétition de situations similaires. Toutefois, le CGLPL constate que ces préconisations sont rarement mises en œuvre dans des délais satisfaisants.
En pratique, le médecin qui constate le décès et en signe le certificat doit relever un « obstacle médico-légal à la levée du corps » (OML) afin que le corps reste à la disposition des services enquêteurs et de l’autorité judiciaire, qui doivent être informés sans délai par l’autorité responsable du lieu.
Mais, les établissements de santé mentale ne mettent en œuvre la procédure décrite dans l’article précité qu’en cas de suicide : dans l’immense majorité des établissements visités, l’OML n’est systématique que dans cette hypothèse.
Ainsi, l’autorité judiciaire n’est pas informée de tous les décès de patients hospitalisés en soins sans consentement, alors que ces personnes sont aussi placées sous l’entière responsabilité de l’Etat. Aucune autopsie n’est réalisée, et les éventuelles responsabilités des soignants ou de l’établissement ne peuvent être établies. L’analyse des registres des décès et des documents internes communiqués au CGLPL dans les suites de certains de ces événements traduit pourtant des dysfonctionnements graves.
Ce que rappelle la contrôleuse des lieux de privation de liberté dans cet avis
"Faute de personnel, il est rare que les patients isolés ou attachés bénéficient d’une surveillance humaine constante. Ils sont le plus souvent laissés seuls et surveillés de manière plus ou moins régulière, voire vidéo- surveillés, de manière assez illusoire car la surveillance des écrans n’est pas constante. Conformément à la loi, les modalités de surveillance médicale et infirmière doivent être strictes et clairement définies par le médecin qui décide de la mesure de placement à l’isolement et de contention. La surveillance paramédicale doit être tracée dans les dossiers médicaux des patients. La vidéosurveillance ne saurait se substituer à la surveillance physique des soignants, à leur présence et aux interactions relationnelles. Les personnes qui nécessitent une surveillance constante doivent être accompagnées par un soignant."
1- Par courrier du 1er septembre 2026, le ministère de la santé a adressé au CGLPL des données relatives aux décès recensés en 2022, 2023 et 2024 lors ou à l’issue d’hospitalisations à temps complet en soins libres et en soins sans consentement, précisant que « Si [les] différentes sources contribuent à la connaissance des décès survenant au cours d’une hospitalisation psychiatrique, elles ne permettent pas, à ce jour, d’en assurer un recensement exhaustif, homogène et en temps réel, ni d’identifier systématiquement les décès intervenus dans le cadre d’une prise en charge sans consentement ».
Lire l’avis et les observations du ministre de la justice
• Dans le cadre de l’élaboration de cet avis, le contrôle général a notamment réalisé, entre 2023 et 2026, des vérifications sur place au centre de détention d’Argentan, au centre pénitentiaire de Rennes-Vezin, à l’établissement public de santé mentale de Vendée à la Roche-sur-Yon, ainsi qu’au centre de rétention administrative de Paris-Vincennes. Ces enquêtes ont donné lieu à la rédaction de rapports, également publiés. Lire les rapports d’enquête
• Lire aussi « Prévention du suicide en détention : un système toujours aussi défaillant« , santé mentale 28 septembre 2026
