Selon une enquête réalisée par l'Agence régionale de santé (ARS) Rhône-Alpes, les Centres médico-psychologiques présentent une grande hétérogénité dans leur organisation.
Les Centres médico-psychologiques (CMP) constituent un premier niveau de prise en charge psychiatrique essentiel qui doivent, selon l'arrêté du 14 mars 1986, organiser « des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'intervention à domicile ». Cependant, on constate souvent une hétérogénité des pratiques et des moyens. En Rhône-Alpes, le Schéma régional d'organisation des soins (SROS) (volet psychiatrique) pointe ainsi qu'ils souffrent d'un manque d'accessibilité avec des délais de prise en charge souvent trop longs et un maillage territorial parfois insuffisant pour répondre à ces besoins.
Dans ce contexte, cette ARS a réalisé une enquête sur l'ensemble des CMP de la région, dont elle a publié les résultats en juin. Ils ont fait l'objet d'une communication de Sylvie Ynesta, Conseillère psychiatrie et santé mentale à l'ARS, lors des Quatrièmes Journées nationale de l'information médicale et du contrôle de la gestion en psychiatrie les 17 et 18 septembre à Valence.
L'enquête a concerné 318 CMP, rattachés à 20 établissements soit plus de 98% des CMP de la région. Le questionnaire constitué de 71 questions fermées et 108 questions ouvertes a été construit par l'ARS Rhône-Alpes, en s'inspirant du document de la Mission national d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH) sur L'organisation des centres médico-psychologiques. Guide des bonnes pratiques organisationnelles. Il a permis de réunir une multitude de données très précises sur les caractéristiques générales des établissements, les fonctionnalités des locaux, l'activité en 2013, les premiers accueils des patients, les modes de fonctionnement, la qualification et le nombre d'intervenants, les relations avec les partenaires.
Malgré quelques limites (notamment liées au fait qu'il s'agissait d'un autoquestionnaire), cette enquête dessine une forme d'état des lieux. Elle montre tout d'abord les grandes variations dans la densité des CMP (selon les territoires et entre les établissements) « sans que la géographie des territoires puisse tout expliquer », selon les auteurs. Elle permet de constater aussi des différences de moyens (logistiques comme humains) et de pratiques entre les CMP ainsi qu'entre établissements.
116 jours en moyenne pour un premier rendez-vous en psychiatrie infanto-juvénile
– Concernant les locaux, 41% des répondants déclarent qu'ils sont inadaptés à l'activité, un taux qui atteint 50% en psychiatrie générale. Les centres ont en moyenne sept ordinateurs connectés entre eux et l'établissement de rattachement dans 82% des cas. Plus de 8 CMP sur 10 utilisent le Dossier informatisé du patient (DIP).
– S'agissant des premiers accueil de patients, plus de six CMP sur 10 déclarent qu'il est réalisé «le plus souvent» par un médecin, et un sur 10 par un infirmier ou un psychologue. Les délais d'attente déclarés pour des premiers rendez-vous apparaissent longs, voire très longs. Le délai moyen (hors urgence) est de plus de 67 jours (21 en psychiatrie générale et 116 en psychiatrie infanto-juvénile). Moins d'un CMP sur deux déclare un délai de moins d'un mois, souligne l'ARS. Le délai moyen déclaré pour obtenir un rendez-vous avec un médecin est de près de 82 jours et près de deux CMP sur dix déclarent des délais de premier rendez-vous avec un médecin supérieurs à six mois. Par ailleurs, le délai moyen déclaré pour obtenir un rendez-vous avec un psychologue (hors urgence) est de près de trois mois. Enfin, après hospitalisation, ce délai moyen est de près de trois semaines mais presque six CMP sur dix déclarent des délais inférieurs à huit jours.
L'enquête montre également que plus de trois CMP sur dix ont déclaré ne jamais se rendre en hospitalisation pour rencontrer le patient avant sa sortie
11,4% de rendez-vous programmés non honorés
– 44% des CMP déclarent garder des créneaux pour les urgences sur les plannings des médecins, 28% sur les plannings des psychologues et 39% sur les plannings des infirmiers.
– Les CMP déclarent ouvrir, en moyenne, trente-six heures par semaine (avec des extrêmes entre 1 heure et 80 heures). Du lundi au jeudi, approximativement un CMP sur cinq déclare des horaires d'ouverture larges (> 8 h/jour) mais vingt-et-un CMP déclarent ouvrir moins de dix heures hebdomadaires, soit 6,8% des centres. Enfin, 19% ouvrent moins de cinq jours par semaine et seulement 59% déclarent ouvrir toute l'année. L'ARS évoque le motif des « faibles effectifs » dans certains CMP.
– Concernant la permanence des soins (PDS) en dehors des heures d'ouverture, près de 73% des CMP affirment avoir mis en place une organisation particulière. Pour six établissements sur dix, c'est un répondeur avec les coordonnées du service d'urgence MCO et/ou indiquant les coordonnées de l'établissement psychiatrique.
– Près d'un CMP sur deux déclare effectuer une administration de traitement en son sein, avec une périodicité variable. 14% des établissements déclarent administrer des médicaments de façon journalière, et 45% déclarent aider certains patients à la préparation de leur traitement.
– Notons encore que le pourcentage moyen de RDV programmés non honorés est de 11,4% avec des variations entre établissements (extrêmes : 5 à 20 %) et au sein même des établissements.
Des marges d'amélioration sensibles sur de nombreux points
Globalement, l'ARS pointe :
– une « hétérogénéité des organisations en place » ;
– une « complexité de la gestion des ressources humaines (temps des professionnels très éclatés sur de nombreux sites, périmètre de responsabilités notamment des infirmiers et des psychologues fluctuant, nécessité de temps de synthèse collectifs et de regards croisés avec une présence médicale pas toujours assurée) »;
– une « marge d'amélioration sensible des liens entre les CMP et l'hospitalisation complète et de ceux avec les partenaires extérieurs »;
– « différentes dimensions de la qualité et de la performance » ;
– des « écarts sur la structure de la file active de patients et sur le volume de prestations offertes aux patients de la file active ».
Les auteurs rappellent enfin que les recommandations sur les dispositifs ambulatoires effectuées près de dix ans plus tôt par la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale (MNASM) (voir Pluriels, MNASM, n° 56, mars 2006) semblent toujours valables puisque l'enquête montre qu'elles sont loin d'être appliquées partout. Dans un contexte où ces prises en charge ambulatoires se développent, cet état des lieux devra permettre à l'ARS et aux représentants des professionnels des établissements de réfléchir à une amélioration de l'organisation des CMP.
- Enquête sur les Centres Médico-Psychologiques (CMP) de la région Rhône-Alpes. Dr Sylvie Ynesta, Anne-Sophie Danguin. Juin 2015. A télécharger sur www.prs-rhonealpes.fr/fileadmin/Documents/Initiatives/Resultats_de_enquete_CMP062015.pdf
