Dans un rapport la Cour des comptes dresse un constat sévère de la politique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé. Les évènements indésirables sont largement sous déclarés, les indicateurs ne visent pas suffisamment les résultats et la la pertinence des soins, la culture de la qualité est à renforcer chez les soignants en intégrant davantage la place du patient et enfin il n’existe pas de politique nationale d’amélioration de la qualité des soins. La Cour formule 11 recommandations. Communiqué.
La qualité des soins dans les établissements de santé constitue un enjeu de santé publique majeur. En France, chaque année, environ 13 millions de patients sont accueillis dans 2 965 établissements de santé répartis entre 1 330 structures publiques, 978 structures privées à but lucratif et 667 structures privées à but non lucratif.
Le terme de qualité des soins est défini par la Haute Autorité de santé (HAS) et regroupe plusieurs notions telles que la sécurité des actes et interventions médicales, ainsi que leur efficience, leur accessibilité et leur pertinence, tout comme la réactivité du système de soins aux attentes du patient.
La non-qualité des soins représente un enjeu financier majeur. Sur la base des données de l’Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE), la Cour estime que la réparation des préjudices évitables en France s’élèverait à plus de 11 Md€ et celle du préjudice relatif aux soins inutiles ou à faible valeur à 22 Md€.
Dans son rapport, la Cour s’est attachée à répondre à trois questions : la politique menée permet-elle de mesurer les évolutions de la qualité des soins dans les établissements de santé ? La politique menée permet-elle d’améliorer la qualité des soins en établissement ? La politique menée renforce-t-elle la « culture de la qualité des soins » auprès des professionnels hospitaliers tout en intégrant la place du patient ?
Une mesure de la qualité des soins dans les établissements de santé encore lacunaire
Les événements indésirables survenant dans les établissements de santé et ayant des conséquences graves pour les patients (décès, mise en jeu du pronostic vital, survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent) sont largement sous-déclarés par les professionnels de santé en dépit de l’existence d’une obligation légale en la matière depuis 2004. En effet, entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, or seuls 7 100 ont été déclarés en 2024. Le suivi des infections contractées dans les établissements, qui sont à l’origine d’environ 4 000 décès directs par an, soit davantage que la mortalité routière, n’est pas non plus exhaustif. De plus, la certification des établissements de santé ne repose pas suffisamment sur une approche fondée sur les risques et les indicateurs de qualité des soins sont trop nombreux et excessivement centrés sur les processus hospitaliers au détriment des résultats de soins. La plate-forme Qualiscope, qui constitue la principale source d’information publique en matière de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé, demeure incomplète et méconnue des patients comme des soignants. Enfin, le critère de qualité des soins est trop faiblement pris en compte dans les financements des établissements de santé.
Une politique ne visant pas suffisamment les résultats et la pertinence des soins
Les indicateurs destinés à mesurer les résultats des actes, examens et interventions médicales ou chirurgicales prodigués en établissements de santé, représentent aujourd’hui une part très minoritaire, environ 10 %, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Le calcul de ces indicateurs, qui repose à ce jour sur les bases
de données médico-administratives nationales, telles que le programme de médicalisation des systèmes
d’information, pourrait être développé à une plus grande échelle. Les seuils d’activité minimale, définis pour
certaines spécialités médicales et chirurgicales, qui constituent un levier pour la qualité des soins, ne sont
quant à eux pas toujours respectés. C’est le cas notamment de la chirurgie du cancer de l’ovaire (vingt actes
par établissement par an) ou pour les accouchements (300). Par ailleurs, l’enjeu de la pertinence des soins,
qui consiste à prodiguer l’acte le plus adapté et le plus efficace, au bon patient, n’est pas assez intégré dans le
pilotage de la qualité des soins, alors qu’il s’agit pourtant d’une dimension centrale. En outre, la Cour relève
que la chirurgie ambulatoire, aux nombreux avantages en matière de qualité des soins et de satisfaction du
patient, doit faire l’objet d’un suivi renforcé des événements indésirables et infections nosocomiales, du
processus de sortie de l’hôpital et de la bonne prise en compte du contexte socio-économique du patient. La
prise en charge médicamenteuse des patients reste quant à elle porteuse de risques, dans un contexte de
recours trop limité à la pharmacie clinique et de suivi insuffisamment encadré des médicaments dits à risque.
Une culture de la qualité à renforcer chez les professionnels hospitaliers, en intégrant davantage la place du patient
La mesure de la satisfaction du patient lors de son hospitalisation a connu une évolution favorable avec la mise
en place par la HAS des questionnaires à destination des patients « e – Satis ». Les taux de réponse obtenus
sont cependant encore trop faibles pour être suffisamment représentatifs. Par ailleurs, il est indispensable de
mesurer les résultats des soins perçus par le patient, tels que les symptômes ressentis, les capacités
fonctionnelles ou la qualité de vie après intervention. Les avantages apportés par cette démarche sont
reconnus tant par les patients que par les professionnels de santé qui, en ayant la possibilité de comparer leurs
résultats, peuvent modifier leurs pratiques. La Cour appelle en outre à ce que le rôle du patient partenaire se
développe davantage. Par son expérience, le patient, notamment le malade chronique, peut aider les autres
patients, atteints de la même pathologie, à mieux supporter leur maladie, en complémentarité avec les
professionnels de santé, qui restent les responsables des soins. En outre, la culture de la qualité des soins chez
les professionnels de santé est un enjeu majeur. Son appropriation, au quotidien, par les acteurs eux-mêmes,
n’est aujourd’hui pas satisfaisante. Le dispositif d’accréditation des médecins devrait évoluer, d’un
fonctionnement individuel vers une logique pluriprofessionnelle, et être étendu à davantage de spécialités
médicales. Le volume d’heures consacré à la qualité au sein de la formation initiale des médecins est
insuffisant. Enfin, les modalités de travail en équipe, l’optimisation de la charge de travail des professionnels
de santé ou encore la stabilité des équipes, sont insuffisamment pris en compte à ce jour.
Mettre en place une gouvernance nationale de la politique nationale d’amélioration de la qualité des soins
La Cour relève l’absence de stratégie pluriannuelle de la qualité des soins, tout comme le manque d’un pilotage
coordonné des parties prenantes à cette politique.
La Cour recommande donc de mettre en place, dès 2026, une gouvernance nationale de la politique
d’amélioration de la qualité des soins au sein des établissements de santé, chargée d’élaborer et de suivre la
mise en oeuvre d’une stratégie pluriannuelle intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient.
Recommandations
- Dès 2026, lors des visites de certification des établissements de santé, mieux prendre en compte les événements indésirables graves associés aux soins dans les analyses de risques préalables (Haute Autorité de santé).
- À compter de 2027, rationaliser la politique d’indicateurs de qualité de soins sous l’égide de la Haute Autorité de santé et stabiliser la liste des indicateurs dont le recueil est imposé chaque année aux établissements de santé (ministère chargé de la santé, Haute Autorité de santé).
- Dès 2027, prévoir un dispositif de sanction financière à l’égard des établissements de santé en cas de non-respect de l’obligation de déclaration légale d’un événement indésirable grave associé aux soins fondé sur le contrôle d’un échantillon de dossiers représentatifs de patients (ministère chargé de la santé).
- Progressivement à partir de 2026, accroître le recours à des indicateurs de résultats, en systématisant leur production, à partir notamment des bases médico-administratives (ministère chargé de la santé, Haute Autorité de santé).
- Dès 2026, pour chacun des établissements de santé proposant des activités de soins soumises à seuil, conduire, au niveau régional, des revues périodiques d’activité prenant en compte la qualité et la sécurité des soins et en tirer les conséquences sur l’opportunité et les conditions de leur poursuite (ministère chargé de la santé).
- Dès 2026, renforcer le suivi de la qualité des soins prodigués en chirurgie ambulatoire (ministère chargé de la santé, Caisse nationale de l’assurance maladie, Haute Autorité de santé).
- Dès 2026, élaborer une liste nationale des médicaments à risque, répertoriés par typologies de services ou d’unités de soins, à destination des établissements de santé (ministère chargé de la santé, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).
- Dès 2026, accélérer le déploiement dans les établissements de santé de la mesure des résultats des soins rapportés directement par les patients (PROMs), en lien avec les indicateurs de résultats, et rendre publiques ces données (ministère chargé de la santé, Haute Autorité de santé).
- À partir de 2027, faire évoluer le dispositif d’accréditation individuelle des médecins vers une accréditation d’équipe pluriprofessionnelle et l’étendre à davantage de spécialités médicales (ministère chargé de la santé, Haute Autorité de santé).
- À partir de 2027, prévoir dans le premier cycle des études de médecine une nouvelle unité d’enseignement obligatoire axée sur la qualité et la sécurité des soins (ministère chargé de la santé, Haute Autorité de santé).
- Dès 2026, mettre en place une gouvernance nationale de la politique d’amélioration de la qualité des soins, chargée d’élaborer et de suivre la mise en œuvre d’une stratégie pluriannuelle de la qualité intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient (ministère chargé de la santé, Haute Autorité de santé, Caisse nationale de l’assurance maladie).
