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Peut-on contraindre un patient non respectueux des règles de confinement ?

La prolongation des mesures de confinement oblige les établissements de santé mentale à trouver de nouvelles formes d’organisation soucieuses de la sécurité sanitaire du personnel et des patients et respectueuses des droits de ces derniers. Malgré ce travail, la pénurie de matériel de protection et les difficultés à faire respecter les consignes au sein de l’établissement, ou en dehors, soulèvent des questions quant à la légitimité du recours à la coercition pour les patients en soins libres.

Deux questions se posent en particulier : celle du non-respect des règles de confinement et du recours à des mesures d’enfermement ou de contention et celle de la sortie d’un patient infecté. Dans les deux cas, la direction de l’établissement pourrait être tentée d’utiliser la contrainte. Ses possibilités sont pourtant extrêmement limitées en droit.

1)   Peut-on contraindre un patient non respectueux des règles de distanciation sociale par une sédation chimique, une contention ou un isolement en chambre fermée ?  

Dans ses recommandations du 27 mars 2020 (https://www.santementale.fr/actualites/covid-19-recommandations-du-cglpl-relatives-aux-etablissements-de-sante-mentale.html),le Contrôleur général des lieux de privation de liberté a souligné les difficultés que pouvait poser le maintien des mesures de confinement dans la durée pour la population des personnes suivies en psychiatrie et la nécessité d’ « assurer la poursuite des soins dans le respect des droits des patients ».

Le respect de ces droits s’oppose à toute mesure de contrainte qui excéderait les cadres législatifs existant.

Cadre juridique des soins libres en psychiatrie

Le cadre juridique des soins psychiatriques libres est défini par les articles L. 3211-1 et L. 3211-2 du Code de la santé publique. Selon l’article L. 3211-2 CSP, « une personne faisant l'objet de soins psychiatriques avec son consentement pour des troubles mentaux est dite en soins psychiatriques libres. Elle dispose des mêmes droits liés à l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades soignés pour une autre cause. Cette modalité de soins est privilégiée lorsque l'état de la personne le permet. »

Parmi ces droits et libertés, une attention particulière doit être portée à la sûreté et à la liberté individuelle ainsi qu’au droit de consentir aux soins.

Selon l’article 7 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, la sûreté suppose que nul ne puisse « être accusé, arrêté, ni détenu, que dans les cas déterminés que par la loi, et selon les formes qu’elle a prescrites ». Elle est particulièrement protégée par la Cour européenne des droits de l’homme.

Le droit de consentir aux soins est, quant à lui, défini à l’article L. 1111-4 du code de la santé publique selon lequel « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé [et dispose du] droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. […] Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. […] Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». La loi seule peut restreindre l’exercice de ce droit, également très protégé par la Cour européenne des droits de l’homme.

Cadre juridique du confinement sanitaire et des règles de distanciation sociale

Pris sur le fondement des articles L. 3131-1 puis L. 3131-15 du Code de la santé publique, les décrets dits de confinement adoptés les 16 et 23 mars 2020 ont imposé à la population française un encadrement strict de la liberté d’aller-et-venir, en interdisant toute sortie dans l’espace public et les lieux collectifs, en dehors des cas dérogatoires limitativement énoncés.

Le respect de ces règles est assuré par des sanctions pénales prévues par le décret du 23 mars 2020. Aux termes de l’article L. 3136-1 du Code de la Santé Publique, seules les autorités administratives dépositaires de la puissance publique (autorités de police administrative) peuvent ordonner l’exécution d’office des mesures prescrites en application des articles L. 3131-1 et L. 3131-15.

En dehors d’une telle intervention, et quelles qu’en soient les modalités, le « confinement contraint » d’une personne ou d’un patient en soins libres ne peut être mis en œuvre. Une telle mesure constituerait probablement une voie de fait relevant de la détention arbitraire (visée par l’article 136 du code de procédure pénale) et/ou d’un traitement inhumain et dégradant.

Obligation du maintien de l’ordre au sein de l’établissement

Parallèlement, il appartient au directeur d’établissement d’assurer la sécurité des patients et des personnels que pourrait menacer un patient non observant des règles de distanciation sociale. Dans cette hypothèse, et faute de pouvoir convaincre le patient de respect les règles indispensables à la sécurité sanitaire, il lui est possible, avec l’accord du médecin chef de service, de prononcer la sortie disciplinaire du patient dont le comportement nuit au bon ordre de l'établissement et crée un risque grave pour la santé des tiers.

Cette exclusion ne peut intervenir qu’en dernier ressort, lorsque le patient, malgré les avertissements reçus, nuit à la sécurité de tous en ne respectant pas les dispositions du règlement intérieur de l'établissement. La décision doit être soigneusement motivée, en fait et en droit, et mentionner les délais et les voies de recours auprès du juge administratif.

Elle ne peut en aucun cas conduire à l’abandon du patient, la continuité des soins devant être assurée autant que faire se peut.

Non-abandon et continuité des soins

La sortie du patient ne délivre pas l'établissement de santé de ses obligations, notamment pour assurer la continuité des soins. Le cas échéant, une proposition alternative de soins doit être faite au patient. En toute hypothèse, le médecin traitant est informé le plus tôt possible des prescriptions médicales auxquelles le malade sortant doit continuer à se soumettre et reçoit toutes indications propres à le mettre en état de poursuivre, s'il y a lieu, la surveillance du malade (art. R. 1112-60 du CSP pour les établissements publics).

Le ministère de la santé a diffusé sous forme de fiche des « Consignes et recommandations applicables à l’organisation des prises en charge dans les services de psychiatrie et les établissements sanitaires autorisés en psychiatrie » (v. synthèse sur https://www.santementale.fr/actualites/covid-19-aide-a-la-reflexion-concernant-l-organisation-des-cmp-des-chs.html).

Le principe de non-abandon s’oppose par ailleurs à la sortie disciplinaire du patient si ses troubles mentaux imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante et rendent impossible son consentement. Une procédure de soins contraints sur demande d’un tiers ou pour péril imminent devra, dans ce cas, être enclenchée dans les conditions prévues aux articles L. 3212-1 et s. du CSP .

Conclusion :

* l’exécution forcée des règles de confinement ne peut être prononcée que par l’autorité de police administrative ;

* le non-respect de ces règles n’autorise pas l’établissement à prendre des mesures coercitives à l’égard d’un patient ;

* si son comportement crée un danger réel et grave pour le tiers, le directeur peut prononcer son exclusion de l’établissement et provoquer sa sortie ;

* cette mesure doit être précédée d’avertissements et d’une mise en demeure clairement expliquée au patient ;

* la continuité des soins doit être assurée en toutes circonstances.

 

2)     Peut-on prononcer l’hospitalisation sous contrainte d’un patient infecté par le Covid-19 du fait du risque de contamination des tiers ?

L’hospitalisation contrainte fait l’objet d’un encadrement juridique précis qui, à l’heure actuelle, ne concerne que le seul secteur de la psychiatrie.

Cadre juridique de l’hospitalisation sous contrainte

L’hospitalisation psychiatrique sous contrainte est régie par les articles L. 3212-1 et suivants du Code de la santé publique.

Deux grandes voies d’entrée en soins contraints sont prévues :

  • les soins sur décision sur directeur d’établissement suite à la demande d’un tiers ou pour péril imminent (SDT & SPPI) qui visent à la protection de la personne se trouvant dans l’impossibilité de consentir aux soins en raison de ses troubles (art. L. 3212-1 et s. CSP)

  • les soins sur décision du représentant de l’État (SDRE) qui visent à la protection des tiers et de l’ordre public lorsque les troubles mentaux compromettent la sûreté des personnes ou présentent à un risque d’atteinte grave à l’ordre public (art. L. 3213-1 CSP).

S’y ajoute la possibilité pour un maire de prononcer, sur avis médical, l’admission en urgence d’une personne dont le comportement, qui révèle des troubles mentaux manifestes, présente un danger imminent pour la sûreté des personnes (art. L. 3213-2 CSP).

L’article L. 3211-1 du CSP précise qu’hormis ces cas, « une personne ne peut sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, faire l'objet de soins psychiatriques ».

Une décision de soins contraints prononcée par le directeur d’établissement ne peut donc pas être fondée sur la volonté de protéger les tiers contre le risque d’infection. Il est par ailleurs peu probable qu’une telle décision prise par le préfet ou par le maire puisse être justifiée par ce seul motif, le risque grave et/ou imminent pour la sûreté des personnes et la proportionnalité de la mesure privative de liberté restant à établir.

Cadre juridique de l’état d’urgence sanitaire

En matière d’urgence sanitaire et de lutte contre les épidémies, il appartient au Premier ministre (art. L. 3131-17 CSP) ou au ministre de la Santé (art. L. 3131-1 et L. 3131-17 du CSP) d’habiliter expressément les préfets à prendre les mesures individuelles d’application des règles de séparation prophylactique définies par voie réglementaire (mise en observation des malades, placement en isolement, etc.).

À ce jour, de telles habilitations, qui ont existé dans d’autres cadres sanitaires tels que la lutte contre la grippe A/H1N1 ou la tuberculose, n’ont pas été délivrées pour limiter le risque de propagation du Covid-19.

Une décision administrative privative de liberté motivée par le risque de contamination d’autrui serait non seulement illégale mais aussi constitutive d’une séquestration arbitraire au sens du code pénal.

Conclusion :

* une hospitalisation sous contrainte ne peut être légalement prononcée en dehors des cas expressément visés par la loi ;

* le risque d’infection des tiers ne relève pas du cadre législatif des soins contraints en psychiatrie ;

* seule l’autorité de police administrative pourrait prendre des mesures individuelles de séparation prophylactique en application de la loi d’état d’urgence sanitaire ;

* en l’absence de telles mesures, retenir un patient infecté dans l’établissement pour prévenir le risque de contamination d’autrui constitue une séquestration arbitraire.

 

Stéphanie Renard, maître de conférences HDR en droit public, Université Bretagne Sud.

 

Textes de référence :

  • Déclaration des droits de l’homme et du citoyen

  • Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales

  • Code de la santé publique, articles L. 1111-4, L. 3131-1, L. 3131-15, L. 3131-17, L. 3136-1, L. 3211-1 et s., L. 3212-1 et s., L. 3213-1 et s., R. 1112-11, R. 1112-60. 3211-1 et s.

  • Code de procédure pénale, art. 136

  • Décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

  • Contrôleur général des lieux privatifs de liberté, recommandations relatives aux ESM du 27 mars 2020 : https://www.cglpl.fr/2020/covid-19-recommandations-du-cglpl-relatives-aux-etablissements-de-sante-mentale/

  • Ministre de la santé, Consignes et recommandations applicables à l’organisation des prises en charge dans les services de psychiatrie et les établissements sanitaires autorisés en psychiatrie : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/covid-19_consignes_services_psychiatrie.pdf


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