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Réforme de l'isolement-contention : 15 M€ de mesures d'accompagnement

Parmi les fiches d'évaluation des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2021 rédigées par le Gouvernement, l'article 42 porte sur les dispositions relatives à l'encadrement et au contrôle des mesures d'isolement en psychiatrie (voir notre article). L'impact financier (étude d'impact) de cette mesure est évalué à au moins 15 M€ pour 2021, notamment pour accompagner les hôpitaux concernés. Extraits.

Le problème à résoudre et la nécessité d'intervention du législateur

Par décision du 19 juin 2020, le Conseil Constitutionnel a déclaré l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique (CSP) contraire à la Constitution. Le Conseil Constitutionnel a reporté la date de l’abrogation de cet article au 31 décembre 2020. Or cet article pose le cadre légal dans lequel des mesures d’isolement et de contention peuvent être mises en oeuvre à l’égard d’une personne hospitalisée dans un établissement de santé assurant des soins psychiatriques sans consentement.
Sur le fond, le Conseil Constitutionnel considère que la liberté individuelle ne peut être tenue pour sauvegardée que si le juge intervient dans le plus court délai possible. Or, si le législateur a prévu que le recours à l'isolement et à la contention ne peut être décidé par un psychiatre que pour une durée limitée, il n'a pas fixé cette limite ni prévu les conditions dans lesquelles au-delà d'une certaine durée, le maintien de ces mesures est soumis au contrôle du juge judiciaire. Il s'ensuit qu'aucune disposition législative ne soumet le maintien à l'isolement ou sous contention à une juridiction judiciaire dans des conditions répondant aux exigences de l'article 66 de la Constitution.
Il revient donc au législateur de fixer la limite de la durée de ces mesures et de prévoir le contrôle du juge en cas de maintien de ces mesures au-delà d’une certaine durée.

Présentation des options d’action possibles et de la mesure retenue
a) Mesure proposée
Afin de tirer les conséquences de la décision du Conseil Constitutionnel, il est proposé une nouvelle rédaction de l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique (CSP) afin de fixer les durées des mesures d’isolement et de contention, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2017.
Ainsi, la mesure d’isolement est prise pour une durée de douze heures. Si l’état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée dans la limite d’une durée totale de quarante-huit heures.
La mesure de contention est prise pour une durée de six heures, dans le cadre d’une mesure d’isolement. Elle peut être renouvelée dans la limite d’une durée totale de vingt-quatre heures.
Ces mesures ne peuvent être prolongées au-delà de ces durées qu’à titre exceptionnel. En outre, le médecin qui envisage le renouvellement de ces mesures doit en informer le juge des libertés et de la détention qui peut se saisir d’office pour y mettre fin. Le médecin en informe également les personnes visées à l’article L. 3211-12 du CSP, parmi lesquelles figure le procureur de la République, et il leur donne connaissance des modalités de saisine de ce juge. Le dispositif proposé prévoit une information systématique du juge des libertés et de la détention non seulement en cas de renouvellement de ces mesures au-delà d’une certaine durée mais aussi lorsque plusieurs mesures d’isolement ou de contention sont prises dans un délai rapproché et/ou sur une période de temps assez courte.
Le contrôle du juge des libertés et de la détention sur les mesures d’isolement et les mesures de contention a été précisé aux articles L. 3211-12 et L. 3211-12-1 du CSP, qui prévoient les cas de contrôle du juge des libertés et de la détention en matière de soins sans consentement.
L’article L. 3211-12 du CSP a ainsi été modifié afin de prévoir, d’une part, que le juge des libertés et de la détention peut être saisi aux fins de mainlevée de ces mesures lorsqu’elles ont été renouvelées au-delà de vingt-quatre heures, s’agissant de la mesure de contention, et de quarante-huit heures, s’agissant de la mesure d’isolement. Cette saisine est largement ouverte : elle peut être formée par l’ensemble des personnes habilitées à saisir ce juge aux fins de mainlevée d’une mesure de soins sans consentement (à savoir la personne faisant l’objet des soins, les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur si la personne est mineure, le conjoint, le concubin ou la personne avec laquelle elle est liée par un PACS, la personne qui a formulé la demande de soins, un parent ou une personne susceptible d’agir dans l’intérêt de la personne dès lorsqu’ils sont identifiés ainsi que le procureur de la République). Le droit à un recours effectif devant le juge est ainsi garanti.
D’autre part, il est prévu à l’article L. 3211-12 du même code que le juge des libertés et de la détention peut se saisir d’office à tout moment aux fins de mainlevée des mesures d’isolement ou de contention. Cette saisine d’office peut ainsi intervenir dans le cadre d’une demande de mainlevée de la mesure de soins sans consentement ou en dehors de ce cadre procédural.
Dans tous les cas, le juge des libertés et de la détention doit statuer dans un délai de vingt-quatre heures.
L’article L. 3211-12-1 a également été modifié afin de prévoir que lorsque le juge des libertés et de la détention est saisi d’une demande de prolongation de la mesure d’hospitalisation complète, il statue également, le cas échéant, y compris d’office, sur la mesure d’isolement ou de contention.
Le dispositif retenu soumet ainsi les mesures d’isolement ou de contention à un contrôle effectif du juge des libertés et de la détention.
S’agissant de la procédure applicable, lorsque le juge des libertés et de la détention est saisi aux fins de mainlevée de ces mesures ou se saisit d’office aux fins d’examen de celles-ci, les articles L. 3211-12-2 et L. 3211-12-4 du CSP (qui prévoient la procédure applicable en appel) ont été modifiés afin de prévoir qu’il statue en principe selon une procédure écrite, sans audience, et ce compte tenu de la durée très courte des mesures et des brefs délais dans lesquels il doit statuer. Le patient ou le demandeur peut néanmoins demander à être entendu par le juge des libertés et de la détention, auquel cas cette audition est de droit. Cette audition peut sous certaines conditions être réalisée grâce à un moyen de télécommunication audiovisuelle. Si des motifs médicaux font obstacle, dans son intérêt, à l’audition du patient, celui-ci est représenté par un avocat. Le juge des libertés et de la détention peut toujours décider, par exception, de tenir une audience s’il l’estime nécessaire.
Le dispositif prévu répond ainsi aux exigences du Conseil Constitutionnel.

b) Autres options possibles
Deux autres options possibles auraient été d’une part, de fixer des limites strictes à la mesure d’isolement et à la mesure de contention, sans possibilité de maintien au-delà, et d’autre part, de prévoir un contrôle obligatoire du juge des libertés et de la détention sur les mesures d’isolement et de contention.
Elles n’ont pas été retenues car elles n’étaient pas compatibles, respectivement, avec les contraintes organisationnelles des établissements de santé et avec celles des juridictions.


 Impact financier global
La mise en oeuvre du nouvel article L. 3222-5-1 nécessite des adaptations et des réorganisations rapides et en profondeur des établissements de santé autorisés en psychiatrie et désignés par l’ARS pour recevoir des patients en soins sans consentement. Des mesures d’accompagnement doivent être mises en oeuvre dans des délais très courts afin que les établissements de santé soient en mesure de mettre en oeuvre la loi au 1er janvier 2021. Ce plan d’accompagnement doit intégrer des mesures de formation, la mise en place d’équipes d’appui intra-hospitalières de prévention de crise, des recrutements d’effectifs IDE et une amélioration des SI dédiés pour assurer le suivi et le contrôle des mesures d’isolement et de contention dans les établissements.
Les mesures d’accompagnement sont estimées à 15M€ pour 2021 à inscrire en crédits pérennes pour couvrir :
- le développement des équipes d’appui intersectorielles intra-hospitalières de prévention de crise dans les établissements désignés à recevoir des soins sans consentement qui n’en sont pas pourvus,
- le renforcement des équipes soignantes des unités de soins sans consentement en recrutant des IDE supplémentaires,
- la formation continue destinée au personnel des établissements désignés à recevoir des patients en soins sans consentement (droits des patients, gestion de la violence, renforcement des compétences…)

Ce plan d’accompagnement devra intégrer des mesures de restructurations immobilières, en lien avec les travaux sur la réforme des autorisations et la mesure Investissements pour la psychiatrie du Ségur de la Santé. Le ministère de la justice sera également impacté financièrement par les présentes dispositions.
Il est ainsi estimé que cette nouvelle possibilité de saisine du juge des libertés et de la détention, d’office ou par les personnes informées des mesures d’isolement et de contention, aura un impact sur le montant de l’aide juridictionnelle accordée aux avocats en défense des intérêts des patients (entre 0,29M€ et 5,54M€) ainsi que sur les ETP de magistrats et fonctionnaires de greffe (entre 5,58 et 55,78 ETP).


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