Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) publie, mardi 24 mars au Journal officiel, des recommandations en urgence relatives au pôle de psychiatrie du groupe hospitalier Sud Île-de-France à Melun (Seine-et-Marne). Après une première visite dans l’établissement en mai 2022, « de graves atteintes aux droits persistent », fustige-t-il.
Un nombre de décès de patients « anormalement élevé », un recours « abusif » aux mesures de contention, des mineurs hospitalisés en soins libres « soumis à des mesures d’isolement et de contention »… Du 4 au 7 août 2025, quatre contrôleurs ont procédé à la visite du pôle de psychiatrie du groupe hospitalier Sud Île-de-France (GHSIF) à Melun (Seine-et-Marne), au titre du suivi des recommandations formulées à l’issue de la précédente visite de l’établissement, en mai 2022, qui avait donné lieu à des constats préoccupants. Malgré les efforts déployés par l’établissement « de graves atteintes aux droits persistent », dénoncent-ils.
Dans son rapport, le CGLPL relève notamment que, dans ce pôle de 88 lits, « le nombre de décès de patients » est « anormalement élevé »: sept entre le 1er janvier 2024 et le 1er août 2025, dont cinq étaient hospitalisés sans consentement. Aucun de ces décès n’est un suicide, précise-t-il. « Plusieurs de ces décès sont survenus dans un contexte d’isolement ou de contention, marqué par des défaillances majeures de surveillance, une absence ou une insuffisance de traçabilité des mesures de contrainte et des manquements répétés aux obligations prévues par le code de la santé publique. Ces constats révèlent une prise en charge somatique longtemps défaillante, dont certaines corrections n’ont été engagées qu’après la survenue de plusieurs décès », précise-t-il. Il cite notamment le cas d’une patiente dont l’apnée du sommeil a seulement fait l’objet d’une « transmission orale » entre soignants, sans « traçabilité écrite dans le dossier médical », ou un autre cas « d’absence d’alerte au regard d’une hypotension artérielle et d’un pouls anormal ». Le rapport met par ailleurs en avant« les modalités de la surveillance paramédicale des patients isolés ou placés sous contention insuffisantes et leur traçabilité parfois inexistante ».
Le cas des patients mineurs
Le rapport déplore également que,« faute d’offre publique de soins adaptée sur le territoire », les patients mineurs soient « hospitalisés à temps complet dans des unités pour adultes du pôle psychiatrie », contrairement à la réglementation. « Des mineurs hospitalisés en soins libres sont soumis à des mesures d’isolement et de contention, en application de décisions illégales qui, outre qu’elles ne sont pas toujours formalisées par écrit, ne sont pas tracées dans les documents faisant office de registres d’isolement et de contention », dénonce-t-il, estimant que « l’établissement dispose d’un nombre de chambres d’isolement excessif et en fait un usage abusif ». Enfin, le contrôleur pointe que « les statistiques communiquées par la direction de l’établissement relatives à son activité en soins sans consentement ne sont pas fiables ». « Une procédure fiable de recueil des données statistiques de l’activité de psychiatrie doit être mise en place sans délai », estime-t-il.
Face à ces constats, le CGLPL rappelle « l’urgence de garantir l’intégrité physique des patients, de mettre fin aux pratiques illégales d’isolement et de contention, de réduire drastiquement le nombre d’espaces dédiés à ces mesures, d’assurer une prise en charge adaptée des mineurs et de doter l’établissement d’outils fiables de suivi de son activité, conditions indispensables au respect des droits fondamentaux des personnes hospitalisées ».
S’il a été relevé une plus grande liberté de circulation et la création d’une équipe de liaison de pédopsychiatrie, le recours à l’isolement des mineurs subsiste, en méconnaissance des exigences légales. Ces pratiques constituent des atteintes particulièrement graves aux droits fondamentaux des enfants, dont la vulnérabilité impose une protection renforcée.
L’hôpital se défend
Le Groupe hospitalier Sud Ile-de-France a répondu, mardi, point par point, à ces accusations. Dans un communiqué, il met ainsi en avant « les nombreux progrès » réalisés depuis la première visite du CGLPL en mai 2022. L’hôpital assure avoir réagi pour « limiter le recours aux mesures d’isolement et de contention, qui sont en diminution ». Il fait notamment valoir qu’une consultation médicale a été « systématisée à l’entrée en isolement » et qu’« un registre unique des mesures d’isolement et de contention est désormais en place ». Sur la question des enfants,« des formations spécifiques ont été dispensées aux équipes et un protocole d’admission des adolescents a été finalisé en 2026 en lien avec la mise en place d’une équipe mobile de pédopsychiatrie », avance l’établissement.« Ces actions garantissent une prise en charge plus adaptée, sécurisée et respectueuse des droits des mineurs ». L’hôpital met par ailleurs en avant le « faible nombre de pédopsychiatres » de la Seine-et-Marne et« l’absence d’unités d’hospitalisation adaptées pour les enfants et adolescents, notamment ceux présentant des idées suicidaires ». « La mobilisation sur le sujet doit pouvoir être envisagée de façon plus globale », conclut-il.
Suite à la publication de ces recommandations, le ministère de la Santé a quatre semaines pour faire ses observations.
Pour en savoir plus :
Le CGLPL publie au Journal officiel du 24 mars 2026, sur le fondement de l’urgence, des recommandations relatives au pôle de psychiatrie du groupe hospitalier Sud Île-de-France à Melun (Seine-et-Marne).
