La recherche du consentement aux soins

Dès qu’un patient est en situation de ne plus être totalement libre d’accepter ou de refuser un soin, le soignant est confronté à un dilemme. Pour une prise
en charge respectueuse du patient, il doit revendiquer et mettre en oeuvre des garanties qui s’appuient sur quatre principes : le respect de l’autonomie, la non-malfaisance, la bienfaisance et la justice.

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En introduisant les termes de « soins sans consentement », la Loi du 5 juillet 2011 questionne à nouveau la liberté de chacun. Ce nouveau texte pose en tout cas un enjeu essentiel : que nous soyons soignants ou soignés, nos actes ne prennent sens pour nous que s’ils sont confrontés à un regard extérieur qui nous permet alors d’observer quelques règles communes.

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La loi du 5 juillet 2011 paraît osciller entre deux logiques contradictoires : d’un côté, elle affirme promouvoir les droits du malade, de l’autre, dans une optique « sécuritaire », elle renforce la contrainte aux soins. L’évolution de la notion de consentement en psychiatrie au cours de l’histoire permet de mieux appréhender les enjeux actuels de cette loi.

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La difficulté d’étudier la relation entre insight et « capacité à consentir aux soins » tient au fait que les deux notions sont subjectives et complexes à définir. La présence d’une pathologie psychiatrique n’abolit pas toujours la capacité du patient à consentir aux soins et celle-ci peut être modifié par le niveau de l’insight.

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Peut-on faire l’objet de soins dont on est l’acteur principal ? Bien sûr, s’il s’agit d’une mise en chambre d’isolement ou d’une piqûre mais qu’en est-il d’un
entretien, d’une psychothérapie ou d’une médiation artistique ?

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Aux urgences psychiatriques, la demande de soins est souvent ambivalente, comme le montre la prise en charge de Justine. Cette jeune femme suicidaire semble mettre tout en oeuvre pour que l’équipe soignante « l’hospitalise », évitant ainsi à sa famille d’intervenir dans cette décision. Décryptage d’une situation complexe et de ses répercussions sur les liens d’équipe.

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La loi du 5 juillet 2011 bouscule le rythme des prises en charge. Comment rechercher une alliance thérapeutique dans la temporalité de cette réforme des soins psychiatriques alors même que le déni de la maladie paraît s’y opposer ? Le temps du législateur nie le temps du psychisme, particulièrement pour les malades hospitalisés en Unité pour malades difficiles (UMD). En ignorant ces spécificités, les institutions seraient-elles gagnées par le déni ?

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Outil spécifique d’entretien, le « Dialogue de crise » permet d’échanger avec le patient en état psychotique aigu, en lui permettant d’aborder l’expérience qu’il est en train de vivre. Cette prise en charge respectueuse de l’autre, et surtout de l’épisode central de la crise comme événement réel, favorise l’alliance thérapeutique.

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Quels facteurs pourraient favoriser le consentement aux soins du point de vue des patients ? Nous avons posé la question à une ex-« psychiatrisée ». Fausse question, mauvais débat, répond-elle avec force. Devant des soins indignes, la négation des droits les plus élémentaires du patient, la toute-puissance des psychiatres, elle appelle à une psychiatrie citoyenne. Point de vue d’usager.

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