Cinq ans après la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT) le rapport d’information de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les GHT pointe une très grande hétérogénéité de situations. Les rapporteurs montrent que la structuration en GHT a demandé « des efforts parfois disproportionnés au regard des résultats obtenus » et formulent 21 propositions.
Conclusion/ Au terme des travaux de la mission sur les groupements hospitaliers de territoire, les rapporteurs s’accordent pour considérer que les résultats obtenus peinent à être à la mesure des efforts fournis. Ils sont conscients de la nécessité de laisser du temps aux acteurs, pour s’approprier de nouveaux formats de coopération et pour faire mûrir des projets. Cela apparaît d’autant plus nécessaire que la crise sanitaire a pu assez fortement perturber l’ordre du jour des établissements hospitaliers.
Mais précisément, la crise sanitaire agit aussi comme un révélateur de ce qui fonctionne dans les territoires, en termes de coopérations. Sans doute les modalités mises en oeuvre pendant la crise n’ont-elles pas toutes vocation à être pérennisées. Pour clarifier cette question, vos rapporteurs estiment que la priorité est à l’évaluation : évaluation précise des premiers résultats de la réforme des GHT, évaluation des modalités de coopération efficaces dans les territoires.
Sur cette base, le fonctionnement des GHT doit être résolument adapté, afin d’en faire de véritables soutiens pour les enjeux de proximité ; cela impliquera plus de souplesse, plus de démocratie sanitaire, de la subsidiarité mais aussi des moyens adaptés. Comme l’ont dit de nombreux interlocuteurs de la mission, « pour pouvoir mutualiser, encore faut-il avoir quelque chose à partager ». C’est à ce prix que les GHT pourront regagner la confiance des acteurs de terrain et faire la preuve de leur utilité.
Souvent, les professionnels ne voient pas ce que les GHT apportent pour réduire et simplifier leurs tâches de gestion au quotidien, ils ont du mal à voir ce qu’ils apportent pour l’accès aux soins de leurs patients. Certains espèrent encore, d’autres se désespèrent.
–Recommandation n°1 : Conduire, en amont de la rédaction des prochains projets médico-soignants partagés, une évaluation approfondie des résultats obtenus par les GHT depuis 2016.
–Recommandation n°2 : Ne pas fixer d’échéance trop rigide pour l’adoption des prochains projets médico-soignants partagés afin de laisser le temps de l’évaluation et de la concertation.
–Recommandation n°3 : Conduire une évaluation approfondie des effets de la mutualisation de la fonction achats au sein des GHT, qui rendra compte : de l’ensemble des coûts financiers directs et indirects induits par cette mutualisation ; de l’évolution du temps administratif dédié à ces achats au sein des différents établissements des GHT ; de la qualité du service rendu aux équipes médicales et soignantes et aux usagers dans les différents établissements ; du bilan carbone et de l’évolution du recours à la sous-traitance associés à cette mutualisation.
–Recommandation n°4 : Conduire, territoire par territoire, un « tour de France » des dispositifs de coopération mis en place pendant la crise sanitaire entre acteurs du soin et du médico-social. Le but ne sera pas de chercher à généraliser ces modalités de coopération, mais d’en tirer des enseignements sur celles qui apparaissent les plus efficaces et prometteuses, selon les territoires.
–Recommandation n°5 : Ne pas s’interdire d’ajuster les périmètres de GHT qui apparaissent dysfonctionnels, afin que tous puissent avoir une valeur ajoutée démontrée.
–Recommandation n°6 : Rationaliser les périmètres des GHT et les périmètres d’intervention de la psychiatrie, en privilégiant une intelligence locale sur les ajustements nécessaires, qui ne sauraient être imposés aux établissements psychiatriques.
–Recommandation n°7 : Renforcer la place des soignants dans la gouvernance des GHT.
–Recommandation n°8 : Nommer des représentants d’usagers au sein du comité stratégique des GHT, afin de les associer aux décisions stratégiques concernant l’offre de soins sur le territoire.
–Recommandation n°9 : Veiller à associer étroitement les élus du territoire aux décisions stratégiques des GHT, notamment en réunissant régulièrement le comité territorial des élus locaux (CTEL).
–Recommandation n°10 : Faire de la conférence territoriale du dialogue social (CTDS) une véritable instance de dialogue social, dotée d’un pouvoir consultatif sur toutes les décisions du GHT susceptibles d’avoir un impact sur les conditions de travail des personnels.
–Recommandation n°11 : Étudier les modalités d’une personnalité juridique très souple et limitée pour faciliter le portage de projets au sein des GHT, à la condition qu’elle ne se substitue pas à la personnalité juridique des établissements parties.
–Recommandation n°12 : Définir un statut ad hoc pour les établissements psychiatriques et les établissements médico-sociaux dans le cadre de la gouvernance des GHT, dans le but de leur laisser la souplesse de gestion nécessaire et de leur donner un rôle de pilotage sur les dimensions du GHT qui les concernent principalement.
–Recommandation n°13 : Consacrer un principe législatif de subsidiarité dans l’action des GHT, en vertu duquel ils se concentreraient sur les filières et mutualisations pour lesquelles leur valeur ajoutée peut être démontrée.
-Recommandation n°14 : Recentrer les GHT sur le niveau de proximité, en lui donnant la priorité en termes d’organisation, de stratégie et de moyens.
–Recommandation n°15 : Faire des hôpitaux de proximité la priorité d’action des GHT, dans le but de déployer dans ces hôpitaux l’offre médicale et les plateaux techniques indispensables à la prise en charge adéquate des patients en proximité, pour toutes les pathologies qui le nécessitent.
–Recommandation n°16 : Inciter les ARS à soutenir massivement la mise en oeuvre du projet médical des GHT, par l’ensemble des leviers dont elles disposent.
-Recommandation n°17 : Étudier les modalités d’un outil qui permettrait à l’ARS de contractualiser directement avec le GHT sur le périmètre du projet médico-soignant partagé, sans pour autant supprimer la possibilité de contractualiser individuellement avec les établissements sur les autres aspects.
–Recommandation n°18 : Réviser le statut, les modalités d’évaluation et de rémunération des directeurs d’hôpital, afin de tenir compte de la dimension territoriale de leurs fonctions et de la valoriser.
–Recommandation n°19 : Étudier la pertinence d’une revalorisation de la prime d’exercice territorial (PET), afin de la rendre plus incitative, dès le premier jour d’exercice sur un site périphérique.
–Recommandation n°20 : Étudier les modalités d’une réforme de l’attribution des stages aux internes en médecine, afin de mieux les répartir au sein des établissements périphériques au CHU et de se conformer au souhait éventuel de ces derniers d’avoir une approche généraliste de leur spécialité. Le cas échéant,
envisager l’affectation des internes en stage au sein d’un GHT.
–Recommandation n°21 : Inciter les GHT à investir pleinement, dans le cadre des filières prioritaires de leur projet médico-soignant partagé, la dimension de la prévention et de la santé publique.
