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Adeline Hazan a permis de porter « un nouveau regard sur l'enfermement » en psychiatrie

Le mandat d’Adeline Hazan, Contrôleure générale des lieux de privation de liberté (CGLPL), arrive à son terme le 16 juillet 2020.  Dans un point presse, elle est revenue sur ses six ans d’action au sein du CGLPL et a dressé un état des lieux du respect des droits fondamentaux des personnes enfermées. A propos de son action en psychiatrie, « priorité forte » de son mandat », elle souligne « un nouveau regard sur l’enfermement ». Extrait.

« Ainsi que je l’avais annoncé en 2014, j’ai fait de la psychiatrie et du contrôle des établissements de santé mentale une priorité forte de mon mandat. Aujourd’hui, l’ensemble des établissements spécialisés en santé mentale ont été visités au moins une fois, à l’exception d’un seul dont la visite a été empêchée par la crise sanitaire que nous venons de traverser. En outre, toutes les unités pour malades difficiles (UMD) et toutes les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) ont été contrôlées, ainsi que la majorité des secteurs de psychiatrie appartenant aux centres hospitaliers généraux ou universitaires Au total, depuis 2014, le CGLPL a effectué 164 visites en établissement de santé mentale.

L’accueil du CGLPL dans les établissements de santé mentale a profondément évolué au cours de mon mandat. En 2014, il était fréquent que les visites du CGLPL soient mal comprises, parfois en raison d’un manque supposé d’expertise médicale – alors même que tel n’est pas le rôle du CGLPL – parfois car les praticiens rencontrés n’avaient pas conscience de priver les patients de liberté, alors même que ceux-ci étaient enfermés, privés des libertés minimales de la vie quotidienne, voire placés en chambre d’isolement ou attachés sur un lit.

Aujourd’hui, cette vision du CGLPL n’a plus cours et les visites donnent lieu à un accueil positif, voire à de véritables attentes. Les professionnels ont pris conscience de ce que la capacité à soigner ne recouvre pas la totalité de la prise en charge et de ce qu’ils manquent de références en matière de droits des patients ou même de règles d’organisation des services, références que le CGLPL est aujourd’hui seul à fournir.

Cet ensemble de visites fait apparaître des pratiques fortement disparates qui vont d’une prise en charge efficace et bienveillante à une prise en charge brutale, souvent accompagnée de retours réguliers en hospitalisation et une augmentation du nombre des soins sous contrainte, malgré la fermeture de la moitié des lits en trente ans.

Cette diversité trouve plusieurs explications :
– la disparité des « doctrines de soins » (des doctrines divergentes coexistent, allant d’une référence à la « psychothérapie institutionnelle » qui prône une prise en charge ouverte fondée sur la relation humaine et les activités thérapeutiques à une prise en charge sécuritaire qui fait prévaloir l’enfermement et recourt à de nombreuses contraintes, en passant par une approche fondée sur les neurosciences) ;
– les moyens dont disposent les établissements de santé mentale qui sont souvent traversés par des crises budgétaires. La démographie médicale est également un facteur déterminant, déficitaire en tous lieux, elle est plus pénalisante encore dans certains ;
– le contexte médico-social : le nombre et la durée des hospitalisations sans consentement sont fortement dépendants des capacités existant localement pour prendre en charge des patients dans un contexte médico-social. En amont, une bonne prise en charge permet en effet de prévenir la crise. En aval, elle permet d’héberger les patients dans des conditions plus favorables au rétablissement, plus respectueuses des droits et moins onéreuses ; à défaut d’hébergement, l’hospitalisation peut se prolonger sans nécessité.

Le CGLPL a peu à peu affiné sa doctrine par la publication de rapports consacrés à la psychiatrie : sur le recours à l’isolement et à la contention (en 2016), sur les droits fondamentaux des mineurs hospitalisés (en 2017) et sur les soins sans consentement en général enfin le mois dernier. Cette doctrine du CGLPL est fondée sur un principe : « hospitaliser moins pour soigner mieux ».

La publication de quatre recommandations en urgence (Centre Psychothérapique de l’Ain à Bourg-en-Bresse, Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Etienne, Centre Hospitalier du Rouvray à Sotteville-lès-Rouen et Centre Hospitalier Roger Prévot de Moisselles) a par ailleurs mis en lumière de graves dysfonctionnements et atteintes aux droits des personnes qui y étaient hospitalisées.

Sur l’isolement et la contention, les constats et recommandations du CGLPL ont permis une évolution législative qui a eu pour intérêt de lever l’ambiguïté sur leur nature que l’on ne peut plus désormais considérer comme un acte de soin, mais seulement comme une mesure de sécurité. La loi fait désormais de ces actes un dernier recours en cas de crise et contraint les établissements de santé mentale à mettre sur pied des politiques de réduction de leur usage. La décision rendue le 19 juin dernier par le Conseil constitutionnel, tendant à instaurer un contrôle juridictionnel des mesures d’isolement et de contention répond à une recommandation du CGLPL et conforte de manière opportune et importante la garantie des droits des patients.

Le rapport paru le mois dernier sur les droits fondamentaux des patients en soins sans consentement montre l’inadaptation du cadre juridique actuellement applicable qui ne permet ni de maîtriser le nombre des hospitalisations sans consentement, en forte croissance, ni de contrôler de manière satisfaisante les conditions de leur déroulement.

La crise sanitaire a permis de clarifier le statut de l’enfermement en santé mentale mais aussi de poursuivre les soins dans un contexte de moindre contrainte. A défaut de directives de portée nationale, la situation a été gérée sur le fondement de décisions locales avant qu’une concertation ne se mette en place autour des structures qui pilotent la psychiatrie au quotidien. Les droits des patients ont connu des restrictions, notamment en ce qui concerne leur liberté d’aller et venir, leurs relations familiales et surtout l’exercice de leurs droits : en effet, dans la plupart des cas, ils n’ont pu rencontrer ni le juge des libertés et de la détention, ni même leur avocat. Le CGLPL a été à deux reprises confronté à la question d’un enfermement abusif pour contraindre des patients au respect des règles du confinement : d’abord par une question posée par un comité d’éthique, ensuite par le constat de l’enfermement des patients quel que soit leur statut d’admission dans un autre établissement. Il a clairement condamné cette pratique, en ce qu’elle constitue un détournement de procédure. Dans un grand nombre d’établissements, le lien avec les patients a été maintenu par la prise en charge ambulatoire ou extra hospitalière. Le CGLPL souhaite qu’une fois la crise achevée, une prise en charge soignante plus ambulatoire et une réduction du nombre des procédures de contrainte perdurent.

Une loi relative à la santé mentale demeure néanmoins nécessaire. »

2014-2020:retour sur six ans d’action au CGLPL, CGLPL, 10 juillet 2020. (photo ® CGLPL)


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