Dans sa dernière Lettre, le Groupement sanitaire pour la recherche et la formation en santé mentale (GCS) interviewe Kenneth Thompson, directeur médical du Pennsylvania Psychiatric Leadership Council, ancien directeur médical du Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration,département américain de la Santé et des Services sociaux (2007-2010). Extrait.
Pouvez-vous nous parler de l’état du système de soins de santé mentale aux États-Unis ?
« Les États-Unis d’Amérique comptent 50 États et quelques territoires. Historiquement, chaque État et territoire a contrôlé le fonctionnement de ses services de santé mentale, avec des différences significatives entre eux et, au départ, aucune intervention du gouvernement fédéral. Au cours du XXe siècle, la santé mentale communautaire s’est développée parallèlement à un mouvement de désinstitutionnalisation. Après la seconde guerre mondiale, le gouvernement fédéral a commencé à s’impliquer, d’abord dans la recherche, puis dans la coordination des services. La loi sur la santé mentale communautaire, signée sous la présidence de JF Kennedy, a donné naissance à un réseau national de centres publics de santé mentale communautaire. Ce réseau a continué à se développer jusqu’à la présidence de R. Reagan, qui a pratiquement cessé de le financer. Parallèlement, les services psychiatriques privés se sont développés avec la mise en place du système d’assurance maladie. La plupart des gens sont assurés par leur employeur. S’ils sont indépendants, ils doivent payer leur propre assurance et, si leurs revenus sont insuffisants, ils peuvent bénéficier d’une aide publique. Cette dernière, un programme fédéral créé en 1965 appelé Medicaid, couvre environ 20 % de la population. Medicaid est un programme fédéral et étatique commun, financé à la fois par des fonds fédéraux et étatiques. Medicaid finance aujourd’hui la plupart des centres communautaires de santé mentale, qui sont principalement utilisés par des personnes disposant de peu ou pas de ressources. La santé mentale communautaire relève donc essentiellement de la responsabilité du secteur public. Nous avons également Medicare, un régime d’assurance maladie pour les personnes de plus de 65 ans (financé par celles-ci pendant leur vie active) et pour les personnes handicapées qui ont pu travailler. Pour les personnes souffrant d’un handicap permanent qui ne peuvent pas travailler, cotiser à Medicare et à la sécurité sociale, nous avons le revenu supplémentaire de sécurité (SSI). Ces personnes peuvent également bénéficier de Medicaid. La mise en place de Medicare et Medicaid dans les années 1960 a permis aux États de fermer ou de réduire le nombre d’hôpitaux psychiatriques publics et de transférer leurs coûts vers le budget fédéral, ce que les États ont d’autant plus fait que les hôpitaux publics représentaient le poste budgétaire le plus coûteux. La désinstitutionnalisation a également été rendue possible parce que les personnes souffrant de troubles psychiatriques sont devenues éligibles au SSI et pouvaient payer elles-mêmes leur loyer et acheter de la nourriture. En 2010, B. Obama a fait adopter l’Affordable Care Act, qui a augmenté le nombre de personnes éligibles à Medicaid et fait passer la part du financement fédéral de 50 % à 90 %. La première présidence de Donald Trump a ralenti le financement fédéral, mais Joe Biden, avec la crise du Covid-19, a de nouveau augmenté de manière significative le financement de la santé mentale. Dans certains États, des politiques axées sur les déterminants de la santé mentale ont même commencé à se développer par le biais de Medicaid (par exemple, sur la nutrition). Là où je vis, à Pittsburgh, cela a conduit à la création de différents types de structures d’accueil et de soins, telles que des maisons de crise, des maisons de soins personnels (pouvant accueillir 6 à 12 personnes avec des professionnels sur place). Nous disposons également de sept centres communautaires de santé mentale, qui favorisent les liens avec les services de soins primaires et de lutte contre la toxicomanie. »
Et depuis la réélection de Donald Trump ?
« Donald Trump a nommé un groupe de conseillers et de politiciens qui propagent l’idée que de nombreuses personnes souffrant de troubles mentaux sont dangereuses et devraient être retirées de la société, confinées et soumises à des mesures coercitives. En d’autres termes, une réinstitutionnalisation. Ces idées ont toujours existé, mais aujourd’hui, elles sont partagées par la majorité des personnes qui dirigent l’administration fédérale. Comme dans d’autres pays, il existe une dangereuse confusion entre maladie mentale, toxicomanie, sans-abrisme, identité transgenre, immigration, insécurité et criminalité. Les questions de classe sociale et de couleur de peau jouent évidemment un rôle majeur : les personnes de couleur, les populations autochtones et les Latinos sont surexposés à l’exclusion sociale, à la xénophobie et à la stigmatisation, ce qui nuit à leur santé mentale. D. Trump a également réduit de manière significative le financement des agences fédérales chargées de coordonner les politiques à travers le pays. L’administration a aussi annoncé son intention de réduire le financement de Medicaid de 1 000 milliards de dollars au cours des dix prochaines années, ce qui aura bien sûr un impact majeur sur les plus démunis. La politique actuelle à l’égard des « immigrants illégaux » (que je préfère appeler migrants sans papiers) est extrêmement préoccupante : les centres de détention et même les meurtres de citoyens américains qui manifestent rappellent fortement un État fasciste. Ce règne de la terreur n’est pas sans conséquences sur la santé mentale de l’ensemble de la population. En bref, alors que l’histoire récente de l’ère Biden inspirait l’espoir, le stress et la peur dominent désormais… »
