Le Centre hospitalier de Mâcon, visité par six agents de la Contrôleuse générale des lieux de privation (CGLPL), fait l’objet de vingt-neufs recommandations. Cette visite pointe que les pratiques d’isolement et de contention « apparaissent très supérieures à la moyenne nationale » : 55% des hospitalisations sont sous contrainte, plus de 50% d’entre elles donnent lieu à des mesures d’isolement et 30% des isolements à de la contention
Pour rappel, six contrôleurs des lieux de privation de liberté ont effectué une visite inopinée du centre hospitalier (CH) de Mâcon (Saône-et-Loire) du 4 au 8 novembre 2024. Établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) Bourgogne Méridionale, le CH de Mâcon assure une offre de soins complète à une population d’environ 200 000 habitants avec une capacité de plus de 800 lits et places. Le pôle psychiatrie-santé mentale (PPSM) dispose de 80 lits d’hospitalisation à temps plein, dans un bâtiment spécifique du CH. Il est composé de quatre unités de psychiatrie adulte : 2 unités ouvertes de 25 lits chacune, une unité fermée de 25 lits accueillant des patients en soins sans consentement et une dernière unité ouverte de 5 lits, dédiée aux crises suicidaires sur des séjours courts (72 heures maximum).
Selon le rapport du CGLPL publié le 30 octobre dernier, « le pôle de psychiatrie connaît une pénurie marquée de personnel médical et infirmier amenant une gestion en mode dégradé avec un recours aux équipes de renfort internes au CH et à l’intérim« . La quasi-totalité des admissions passe par le service des urgences où l’attente est brève et permet un examen somatique systématique. Le rapport note « qu’il n’existe pas de différence d’accès aux soins entre patients en soins libres et en soins sans consentement. Tous ont des entretiens réguliers avec un médecin psychiatre et les infirmiers, des réunions de synthèse pluridisciplinaires sont organisées« .
Cependant, les pratiques d’isolement et de contention « apparaissent très supérieures à la moyenne nationale » : 55% des hospitalisations sont sous contrainte, plus de 50% d’entre elles donnent lieu à des mesures d’isolement et 30% des isolements à de la contention. Des prescriptions d’injections intra-musculaires « si besoin » sont délivrées. Autres observations du CGLPL, « les mesures d’isolement ou de contention sont fréquemment prescrites à distance ou de manière antidatée pour les prolongations, ce qui est irrégulier » et « des agents de sécurité sont parfois sollicités pour aider à mettre des patients sous contention alors que seul le personnel soignant est autorisé à intervenir auprès d’un patient« .
Le CGLPL souligne dans sa première recommandation que les patients admis aux urgences pour motif psychiatrique en dehors des heures de présence d’une équipe de psychiatrie « doivent pouvoir bénéficier d’un avis spécialisé sans délai » et que « la pratique d’une contention chimique ou physique en l’attente de cet avis spécialisé est à proscrire« . Le CH de Mâcon précise en réponse que le service des urgences ne dispose pas de chambre d’isolement et que la contention chimique ou physique « n’est pas conditionnée à l’attente d’un avis spécialisé mais à l’état de santé constaté médicalement« .
Les rapporteurs soulignent par ailleurs qu’il n’y a « ni registre unique des mesures d’isolement et de contention, ni de réflexion sur les pratiques d’isolement et de contention« et que le groupe de réflexion éthique « dépasse la structure de l’hôpital et ne porte pas spécifiquement sur la psychiatrie« . De fait, le CGLPL recommande « que l’information du patient et, avec son accord, d’un proche susceptible d’agir dans son intérêt en recours d’une mesure d’isolement et de contention doit être effective et tracée« . De même, un registre opérationnel de l’isolement et de la contention doit être tenu à jour en temps réel. « Ce registre doit être régulièrement examiné par l’équipe soignante afin de prendre conscience de ses pratiques et de réduire l’utilisation de ces mesures aux seuls cas où aucune autre alternative n’est possible« . Le CH de Mâcon a pour volonté d’acquérir le logiciel Planipsy qui permet la dématérialisation du registre d’isolement et la centralisation de toutes les informations et documents nécessaires à la prise en charge du patient.
Pour améliorer le fait que les mesures d’isolement et de contention sont fréquemment décidées et renouvelées dans des conditions illégales, le CGLPL recommande que « les mesures d’isolement et de contention doivent être décidées et renouvelées, après un examen clinique du patient, par un psychiatre. Ces mesures exceptionnelles ne doivent être motivées que par la seule nécessité de prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui. Tout autre motif, notamment disciplinaire ou sécuritaire, doit être proscrit. » Autre recommandation concernant la mise en chambre d’isolement, « elle nécessite une surveillance médicale avec un examen somatique complet. Le patient en isolement doit recevoir au moins deux visites médicales par jour et bénéficier d’une surveillance infirmière toutes les heures a minima« .
Le CGLPL remarque que l’établissement prend en charge des mineurs en soins psychiatriques sans cadre légal. Une convention entre le centre hospitalier de Mâcon et l’EPSM 71 doit encadrer les hospitalisations des mineurs dans le cadre d’une prise en charge adaptée et respectueuse de leurs droits. Le CGLPL rappelle « que l’isolement et la contention d’un enfant ou d’un adolescent sont dépourvus de fondement légal, sauf si celui-ci est placé sous le régime des soins sur décision du représentant de l’Etat« . Considérant qu’une telle mesure, y compris dans cette dernière hypothèse, est contraire à l’intérêt supérieur de l’enfant, le CGLPL recommande « qu’il n’y soit jamais recouru« .
Un rapport provisoire a été adressé, le 5 mai 2025, au chef d’établissement, au préfet du département, à l’agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente, à l’EPSM71 de Sevrey et aux chefs de la juridiction judiciaire de Mâcon. La direction du CH de Mâcon a indiqué prendre note des recommandations du CGLPL et adapter ses pratiques en conséquence tout en formulant ses observations par courriel du 2 juin 2025. L’ARS de Bourgogne-Franche-Comté et l’EPSM71 de Sevrey ont également fait part de remarques, les 3 et 5 juin 2025. Toutes ont été prises en compte ou figurent en italique bleu dans le présent rapport définitif à lire ci-dessous.
• Rapport de visite de l’hôpital des Chanaux – Pôle de psychiatrie du centre hospitalier de Macôn (Saône-et-Loire), publié le 30 septembre 2025 sur le site du CGLP. Le rapport de visite a été communiqué, conformément à la loi du 30 octobre 2007, au ministère de la santé auquel un délai de quatre semaines a été fixé pour produire ses observations. A la date de publication de ce rapport, aucune observation n’a été produite.
