En 2023, 4 083 évènements indésirables graves liés aux soins (EIGS) ont été déclarés par les professionnels de santé et transmis à la Haute autorité de santé (HAS), soit 71% de plus qu’en 2022. Une progression quasi-continue observée depuis le début du dispositif (2017) dans presque toutes les régions. Elle ne signifie pas que le nombre d’EIGS augmente mais plutôt que les professionnels déclarent plus (meilleures connaissance du dispositif et culture de sécurité des soins).
Toutes périodes confondues (2017-2023), les EIGS déclarés concernent principalement les erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins (28,5 %), les actions du patient contre lui-même (24,3 %) et les erreurs médicamenteuses ainsi que la iatrogénie (12,4 %). Cependant, en 2023, les erreurs liées à une procédure interventionnelle ont été plus souvent déclarées que les erreurs médicamenteuses (12,5 % versus 10,5 %).
Toutefois, tempère la Haute autorité, un peu moins d’un EIGS sur deux est toujours jugé évitable par les déclarants en 2023 (c’est-à-dire que l’événement ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante).
Le manque de qualité des déclarations nuit par ailleurs à la réalisation d’un retour d’expérience national complet et pertinent et donc à l’identification d’actions à mettre en place afin d’éviter la récidive des évènements. Afin d’aider les professionnels de santé dans la gestion des EIGS, la HAS soutient le développement des missions d’accompagnement à la déclaration des EIGS des structures régionales d’appui à la qualité et la sécurité des soins.
Quelques chiffres clefs :
- 77 % des EIGS émanent du secteur des établissements de santé en 2023.
- en 2023, 45 % des déclarations d’EIGS sont issues de services de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, incluant la cancérologie et les plateaux techniques, 18,2% émanent de la psychiatrie.
- les EIGS concernent plus souvent des personnes âgées de plus de 60 ans (58 %) en 2023.
- 49 % des déclarations d’EIGS ont comme conséquence le décès du patient en 2023.
- dans 48 % des déclarations, l’évènement est considéré comme évitable ou probablement évitable par le déclarant en 2023.
- Dans la plupart des déclarations d’EIGS, un plan d’action a été défini (94 %) avec un suivi des actions dans le temps (90 %) en 2023. Des mesures d’accompagnement du patient (ou des proches) ont également été mises en place pour 83 % des déclarants.
- Conséquences pour le personnel : dans 49 % des déclarations, l’évènement grave a eu des conséquences pour les professionnels en 2023.
AbrEIGes – Rapport annuel EIGS 2023
Cahier technique – Annexe du rapport annuel EIGS 2023
