A l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2023 (du 20 au 24 novembre), la Haute autorité de santé (HAS) publie le 6e bilan annuel des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Si le nombre de déclarations d’EIGS augmente par rapport à 2022, cela reste très en-deçà du nombre réel d’EIGS survenant en France.
L’augmentation du nombre de déclarations des événements indésirables graves liés aux soins (EIGS) se confirme… et c’est une bonne nouvelle !
Le nombre de déclarations reçues à la Haute Autorité de Santé a augmenté de 27 % entre 2021 et 2022 : 2 385 déclarations d’EIGS ont été reçues en 2022, contre 1 874 pour l’année 2021. Par ailleurs, pour 73% des EIGS déclarés, les causes immédiates sont bien identifiées lors des analyses et elles conduisent dans 60% des déclarations à des plans d’actions avec actions correctrices pertinentes et réalistes. Les marges de progression sont encore grandes :
– une sous-déclaration importante des EIGS persiste (en comparaison à la dernière étude ENEIS* de 2019) ;
– le nombre de déclarations d’EIGS demeure hétérogène entre les régions ;
– les analyses approfondies sont jugées non correctement réalisées pour plus d’1 EIGS sur 2.
Top 3 des EIGS les plus déclarés
Les « erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins » sont les plus fréquemment déclarées (27 % de tous les EIGS déclarés depuis 2017 et 31,3 % en 2022). Elles incluent notamment les défauts et retards de prise en charge. Elles sont suivies des « actions du patient contre lui-même (dont les suicides et tentatives de suicide) » (23,6%) et des « erreurs médicamenteuses et iatrogénies » (11,9%).
Les erreurs de doses ne cessent d’augmenter
Sur les 6 années de déclarations, les erreurs de dose représentent 44 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées. Elles ne cessent d’augmenter et représentent 58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022.
Point d’alerte sur une situation à risques spécifique : les EIGS en soins critiques
La dernière étude Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS 2019) a montré que les EIGS en établissement de santé survenaient particulièrement dans les services de soins critiques. En effet, les services de soins critiques (services de réanimation, unités de surveillance continue, unités de soins intensifs) exposent les patients à des risques spécifiques faisant intervenir de nombreux soignants, des soins techniques complexes et l’utilisation de dispositifs médicaux variés. Parmi les causes immédiates des EIGS en soins critiques issus des déclarations analysées par la HAS, on retrouve principalement l’erreur ou retard de prise en charge, le défaut de surveillance, la complication d’un geste. La HAS prévoit de publier des « flashs sécurité patient » pour sensibiliser à la gestion des risques en soins critiques. Un premier vient de paraître qui porte sur la gestion des cathéters veineux périphériques : Flash Sécurité Patient – « Cathéter veineux central et embolie gazeuse… Il suffit d’une bulle et tout bascule »
Des préconisations pour maîtriser les risques liés à la maltraitance et les violences entre patients
De plus, une analyse de risque détaillée a été menée sur les EIGS en lien avec la maltraitance volontaire et les violences entre patients. Bien que peu de cas aient été identifiés parmi les déclarations reçues (58 EIGS en 5 ans), un peu plus d’une vingtaine de préconisations à destination des professionnels de santé et des structures de soins ont été proposées. En particulier, la HAS souligne l’importance de :
- sensibiliser les professionnels à ne pas cacher les conséquences d’un acte de maltraitance ;
- favoriser et organiser le circuit de déclaration des situations de maltraitance au sein des établissements ainsi qu’auprès des autorités compétentes ;
- informer les patients/résidents sur la sexualité en établissement pour mieux prévenir les violences sexuelles entre patients.
Le saviez-vous ? La déclaration des EIGS est valorisée dans la démarche de certification des établissements de santé via des critères spécifiques du référentiel portant sur la déclaration, le partage et l'analyse collective de ces évènements, tout comme la promotion de la culture de sécurité des soins. Retrouvez notamment le critère impératif 2.4-04 : "Les équipes améliorent leurs pratiques en analysant les évènements indésirables associés aux soins qu'elles ont déclarés" et le critère 3.7-04 : "L'établissement analyse, exploite et communique la survenue d'évènements indésirables liés aux soins".
Pour aller plus loin
– Pour en savoir plus sur la déclaration des EIGS, consultez la page dédiée au dispositif national de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).
– Voir aussi la page «Comprendre la sécurité du patient».
– Retrouver l’article sur le thème «Faire des patients les acteurs de leur propre sécurité»
