Ce rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) présente une analyse des déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé et pose les principes de leur utilisation.
Cette actualisation est fondée sur une revue des données les plus récentes de la littérature et aussi sur l’expérience de la Haute Autorité de santé (HAS) en la matière (certification des établissements de santé, indicateurs de qualité et de sécurité des soins, accréditation des médecins et des équipes médicales, programme d’amélioration continue du travail en équipe [Pacte], etc.).
La singularité de ce rapport réside dans une présentation en familles de déterminants de la qualité des soins (1) et de la sécurité des patients (2). Chaque famille de déterminants concourt à l’amélioration des résultats. Il existe des interactions entre les différentes familles et entre les déterminants d’une même famille. Ces déterminants transversaux sont communs à toutes les activités de soins, sont imbriqués dans la pratique quotidienne, sont synergiques et sont tous requis pour viser un résultat de qualité. Les déterminants spécifiques, eux, s’appliquent à une activité de soin particulière. L’évolution rapide des pratiques médicales et la complexité croissante de l’organisation des soins imposent d’optimiser les déterminants et leurs combinaisons pour satisfaire les attentes de la société sur la qualité et la sécurité des soins.
Les familles de déterminants sont les suivantes :
- Les ressources matérielles
Ces déterminants, notamment structures et plateaux techniques, sont ceux qui sont aujourd’hui les plus pris en compte dans le dispositif d’autorisation des activités, mais ils sont l’objet d’une évolution rapide, portée par l’innovation. Ils intègrent aussi les systèmes d’information qui constituent un facteur de sécurisation, mais aussi de risque, dans la prise en charge des patients et de facilitation du travail des équipes.
- Les ressources humaines
Les compétences techniques et non techniques, la charge de travail, la qualité de vie au travail, la permanence des soins ainsi que le volume d’activité sont des déterminants clés pour la qualité et la sécurité des soins. Cependant, la question du volume d’activité suscite des débats : en effet, il est identifié dans la littérature comme un déterminant de la qualité et de la sécurité des soins du fait de l’expérience et de la compétence qu’il permet d’acquérir ou de maintenir. Or, si la littérature établit bien un lien explicite entre faible volume d’activité et surrisque, ce lien n’est ni constant, ni linéaire.
- L’organisation des équipes de soins
Cette famille de déterminants, touchant la gouvernance et la culture de la qualité et de la sécurité, est celle dans laquelle on retrouve les plus forts niveaux de preuve. Le travail en équipe est la valeur professionnelle du XXIe siècle. Cette analyse de la littérature est en cohérence avec l’expérience de la HAS. Les bonnes pratiques de qualité et de sécurité, associant le patient partenaire pour sa prise en charge et permettant le maintien des compétences techniques et non techniques et le développement d’une culture de sécurité, sont essentielles pour la qualité et la sécurité des soins et relèvent toutes de l’équipe.
- La coopération des équipes de soins
La prise en charge des patients est de plus en plus souvent le fruit d’une collaboration entre plusieurs équipes au sein de l’établissement et au sein du territoire. Chaque établissement doit se positionner sur un niveau d’offre défini par l’activité qu’il peut réaliser avec une qualité (optimisation du parcours et mise en oeuvre des bonnes pratiques) et une sécurité (intégrant la capacité à gérer les risques liés à la situation clinique globale du patient) acceptables. Cette gradation de l’offre de soins, en place notamment en pédiatrie néonatale, pourrait être étendue à d’autres activités de soins, parallèlement aux organisations en parcours de soins et aux coopérations
Les principaux déterminants identifiés dans la littérature classés par famille
| Famille | Déterminants principaux |
| Les ressources matérielles | L’architecture et la conception des établissements Les plateaux techniques et les équipements Les systèmes d’information |
| Les ressources humaines | La compétence des professionnels Les effectifs et la charge de travail La continuité et la permanence des soins, la stabilité des équipes Les volumes d’activité |
| L’organisation des équipes de soins | Les facteurs de gouvernance et de culture Le travail en équipe La mise en œuvre des bonnes pratiques La pertinence des soins L’approche centrée sur le patient et l’engagement des usagers L’évaluation et les démarches d’amélioration La gestion des risques La qualité de vie au travail |
| La coopération des équipes de soins | La coopération au sein de l’établissement La coopération et la gradation de l’offre au sein du territoire L’organisation et l’optimisation des parcours de soins |
La HAS propose d’utiliser ces quatre familles de déterminants comme leviers pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et réguler les activités de soins en établissements de santé, en particulier pour les activités soumises à autorisation.
Les actions proposées comportent :
- la construction avec les professionnels d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins par activité :
- divers indicateurs de structure, de processus ou de résultat peuvent être utilisés pour évaluer les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins (exemples : nombre de distributeurs de solution hydro-alcoolique, observance de l’hygiène des mains par solution hydro-alcoolique, taux d’incidence des infections nosocomiales) ;
- des éléments de déclinaison opérationnelle des déterminants de la qualité et de la sécurité sont proposés pour alimenter le tableau de bord de pilotage de toute activité de soins (exemples : ruptures d’approvisionnement, délai de vacance d’un poste, consommation de solution hydro-alcoolique, taux de transmission du compte-rendu d’hospitalisation en moins de 7 jours).
- l’identification des meilleurs leviers d’action publique pour assurer la qualité et la sécurité des soins :
- actions relevant de la réglementation ;
- actions visant à améliorer les compétences des professionnels ;
- mécanismes d’évaluation externe des activités ou des structures ;
- mécanismes d’évaluation par des registres cliniques ;
- mise en place d’un dispositif de vigilance fondé sur les bases de données médico-administratives ;
- implémentation par les établissements de santé des exigences relatives à la qualité et à la sécurité des soins ;
- utilisation de ces connaissances dans une démarche de gradation des soins au sein des territoires.
En conclusion, ce rapport fait une synthèse de la littérature très abondante sur les déterminants transversaux de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé. La qualité et la sécurité des soins sont une attente légitime des usagers et participent à l’efficience et à la soutenabilité de notre système de santé. Pour cette raison, un partage de la connaissance sur les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins est nécessaire. Les professionnels de santé y trouveront les argumentaires et les programmes pour améliorer la qualité et la sécurité de leurs soins. Les établissements et les agences régionales de santé (ARS) pourront l’utiliser pour réguler les activités de soins. Le législateur pourra s’appuyer sur ces éléments pour assurer une restructuration de l’offre de soins par la qualité et la sécurité.
1 La qualité des soins est le degré avec lequel les soins de santé à la population atteignent le résultat attendu et sont conformes aux données actuelles de la science. https://www.who.int/fr/health-topics/quality-ofcare#tab=tab_1
2 La sécurité du patient se définit comme la réduction du risque de préjudice évitable subi par le patient. Elle a pour ambition première d’éviter toute inversion du rapport bénéfice/risque à se faire soigner. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2582468/fr/comprendre-la-securite-du-patient
Les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé_Rapport
