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Le dispositif des soins sans consentement connaît certaines "dérives" et manque de transparence

La mission parlementaire d'évaluation sur la loi du 27 septembre 2013 sur les soins sans consentement vient de rendre son rapport (non édité). Il met notamment en lumière la nécessité de pallier les recours trop fréquents aux procédures d'urgence ou encore d'enquêter sur les raisons de l'augmentation de la file active et sur la teneur des programmes de soins

La mission parlementaire cible notamment les recours trop fréquents aux procédures d'urgence en matière de soins sans consentement, ainsi que certains vides statistiques pour évaluer efficacement le dispositif. Elle presse par ailleurs le Gouvernement de publier "dans les meilleurs délais" sa circulaire relative à l'isolement et à la contention.

La mission d’évaluation de la loi du 27 septembre 2013 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques a présenté le 15 février à l'Assemblée nationale son rapport, co-rédigé par les députés Denys Robiliard (SER, Loir-et-Cher) et Denis Jacquat (Les Républicains, Moselle). La mission s’est concentrée sur l’apport de loi de 2013 au regard des droits du patient mais elle a aussi orienté ses travaux dans la perspective initiée par la loi du 5 juillet 2011 et des modifications consécutives à la loi de Santé de janvier 2016. Les rapporteurs ont ainsi saisi "l’occasion de l’imminence de la publication des travaux de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) pour dresser tout d’abord un état des lieux des tendances significatives" des soins sans consentement.

Enquêtes nécessaires sur la hausse de la file active

Parmi les évolutions notables, les rapporteurs ont tout d'abord relevé une augmentation de la file active des patients en soins sans consentement. Si l'on observe "une stabilité de la répartition des modes d’admission depuis l’application de la réforme de 2011 — environ 8 patients sur 10 admis sur décision d’un directeur d’établissement à la demande d’un tiers, 18% sur décision du préfet — [...], l’admission en soins sans consentement se caractérise aussi par une hétérogénéité d’application selon les territoires", soulignent-ils. Et d'ajouter que les raisons de cette hétérogénéité "mériteraient d’être creusées". Par ailleurs, les travaux de la mission se sont heurtés à l’absence de statistiques nationales portant sur la répartition territoriale des modes légaux d’admission. Les députés formulent donc une série de recommandations portant sur l’exhaustivité et la qualité des données. La variabilité territoriale du recours à ces soins "mériterait par ailleurs une enquête plus poussée sur ses déterminants".

S’agissant des évolutions observées depuis 2011, la mission s’est d'ailleurs interrogée sur la progression significative du nombre de patients suivis en soins sans consentement (92 000 en 2015). Elle serait "principalement due à un "effet stock" des patients dont la prise en charge au titre des programmes [...] excède une année". En 2015, expliquent-ils, près de 37 000 personnes ont fait l’objet d’une prise en charge ambulatoire, soit 40% du nombre total de personnes en soins sans consentement. Cette augmentation "significative met en lumière l’accès élargi des patients à une gamme de soins plus variée et autorise une désinstitutionnalisation de la psychiatrie [...], y compris pour les troubles sévères". Plus de 60% des patients dans de tels programmes souffrent de troubles psychotiques. Parallèlement, les rapporteurs relèvent une augmentation de la durée du programme de soins ainsi que de la durée moyenne d’hospitalisation. Ils appellent ainsi à "une enquête exhaustive portant sur le recours aux programmes de soins et l’efficacité de cette prise en charge". Ils estiment également que la Haute Autorité de santé (HAS) devrait élaborer des recommandations sur ces programmes, ce qui clarifierait le dispositif et harmoniserait les pratiques.

Le "péril imminent" utilisé pour désengorger les urgences

Enfin, la mission parlementaire constate "une certaine banalisation du recours aux procédures d’urgence". Cette tendance, déjà observable avant 2011, s’est durablement installée dans le paysage des soins sans consentement, indiquent les députés. "Par définition moins protecteur, le recours aux procédures d’urgence ou allégées mériterait d’être davantage documenté" mais, là encore, ils déplorent l’absence de données nationales exhaustives permettant d’éclairer ce phénomène et d’encadrer des pratiques territoriales "très hétérogènes et parfois contra legem". L’admission en soins pour péril imminent, nouveauté introduite en juillet 2011 pour la prise en charge des personnes isolées, concerne ainsi un patient en soins sans consentement sur cinq et "apparaît davantage comme un expédient pour désengorger les services d’urgence", écrivent-ils. En effet, deux tiers des patients relevant de cette procédure sont passés par les services d’urgence. La mission propose "de prendre à bras-le-corps cette dérive en s’appuyant davantage" sur les commissions départementales de suivi psychiatriques. Elle propose d’encourager "les dispositifs alternatifs de prise en charge des patients en amont et en aval des services d’urgences dans les territoires caractérisés par un fort taux de recours aux procédures d’urgence". Elle sensibilise enfin les personnels médicaux à une amélioration de leur pratique, "conformément à l’éthique médicale et au cadre fixé par le législateur, à travers des recommandations" émises par la HAS.

Un contrôle judiciaire de la contention et de l'isolement ?

Plusieurs représentants d’associations d’usagers de la psychiatrie ont estimé que le principal défaut de la loi de 2013 tient à ce qu’elle n’a pas étendu le contrôle judiciaire aux conditions d’hospitalisation (notamment en cas d’isolement et de contention). La mission a choisi de s’intéresser à cette question. Les rapporteurs espèrent à ce sujet que "seront publiées dans les meilleurs délais tant la circulaire du ministère des Affaires sociales et de la Santé relative à la contention et à l’isolement que les recommandations de bonnes pratiques de la HAS en la matière". En tout état de cause, commente pour finir la mission, il semblerait "qu’émerge en jurisprudence un contrôle judiciaire de la proportionnalité des décisions de contention et de placement à l’isolement, pour la plus grande satisfaction d’associations d’usagers". Mais aussi pour "la plus grande satisfaction de magistrats qui estiment que leur degré de gravité au regard des droits des patients justifie que le juge les examine", y compris lorsqu’elles sont prises dans le cadre d’hospitalisations libres.

Caroline Cordier, Hospimédia du 15 février 2017

 

 

 


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