Depuis 2016, les établissements et structures médico-sociaux (ESMS) doivent signaler dans les trois mois au niveau national les événements indésirables associés aux soins (EIGS). Un guide de la Structure d'appui régionale à la qualité des soins et à la sécurité des patients en Ile-de-France (Staraqs) détaille les actions à mettre en place.
Les événements à signaler sont tous incidents ou risques d’incidents graves mettant en cause un dispositif médical (DM) ou susceptible d'entrainer des effets néfastes pour les DM : décès, menace du pronostic vital, incapacité permanente ou importante, hospitalisation, nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale. Selon l'arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales, onze événements sont listés :
– les sinistres et événements météorologiques exceptionnels ;
– les accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques de la structure et les événements en santé environnement ;
– les perturbations dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines ;
– les accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ;
– les situations de perturbation de l'organisation ou du fonctionnement de la structure liées à des difficultés relationnelles récurrentes avec la famille ou les proches d'une personne prise en charge, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure ;
– les décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne ;
– les suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnel ;
– les situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies ou prises en charge ;
– les disparitions de personnes accueillies en structure d'hébergement ou d'accueil, dès lors que les services de police ou de gendarmerie sont alertés ;
– les comportements violents de la part d'usagers, à l'égard d'autres usagers ou à l'égard de professionnels, au sein de la structure, ainsi que les manquements graves au règlement du lieu d'hébergement ou d'accueil qui compromettent la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers ;
– les actes de malveillance au sein de la structure.
Face à un EIGS, une analyse doit être conduite par l'équipe pour identifier les causes de sa survenue, mettre en évidence les barrières qui n’ont pas fonctionné et travailler sur un plan d’amélioration pour diminuer le risque de récidive. La structure dispose d’un délai de 3 mois pour mener ce travail.
Ce guide de la Staraqs a pour objet d’améliorer la « culture sécurité » des professionnels du secteur médico-social exerçant dans un environnement de soins de plus en plus technique et complexe.
Il a été élaboré par un groupe de travail réunissant des professionnels de terrain et des responsables qualité gestion des risques du milieu du handicap et des personnes âgées, une représentante des usagers et d’une responsable d’une direction départementale de l’ARS.
Il propose une approche globale et managériale de gestion des EIGS et est composé de fiches réflexes abordant la gestion de l’événement, les mesures conservatoire, l’annonce de l’EIGS, la conduite d’une réunion d’analyse approfondie des causes.
Il comporte également un guide d’aide au remplissage, étape par étape, des volets 1 et 2 de la « Déclaration d’un Événement Indésirable Grave associé aux Soins » sur le portail national.
Gestion des évènements indésirables graves associés aux soins, Secteur médico-social, Outils et guide d'analyse, Staraqs, mars 2020, voir en ligne