Des outils pour fluidifier le parcours de soin des patients chroniques

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L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) présente 20 outils, sélectionnés pour leur capacité à être répliqués et facilement mobilisables, conçus et utilisés par des professionnels au sein de neuf régions métropolitaines.

Être porteur d’une maladie chronique est aujourd’hui le quotidien de 20 millions de Français. Ces patients sont amenés à rencontrer régulièrement de nombreux professionnels (examens, avis de spécialistes, implications de paramédicaux ou d’aides sociales, …) dans des lieux différents (cabinets médicaux ou paramédicaux, domicile, officine, hôpital, …). La bonne interaction de ces professionnels est donc essentielle pour éviter des problèmes d’accès à certains soins, des discontinuités dans la prise en charge du patient, des recours inadéquats aux urgences ou à l’hospitalisation et des difficultés dans le maintien à domicile.

4 leviers ont été identifiés pour créer des collectifs de professionnels et permettre de fluidifier le parcours patient : 

– Améliorer la lisibilité de l’offre

– Développer des solutions soutenant le partage d’information

– Qualifier le processus d’orientation

– Soutenir l’exercice partagé et l’accès à l’expertise 

Cette publication présente une vingtaine d’initiatives prises par les acteurs sur leurs territoires pour surmonter les difficultés rencontrées et améliorer le service rendu aux usagers. S’appuyant sur 11 monographies de territoires pionniers, elle regroupe :

– La présentation de la démarche et des objectifs de chaque outil déployé dans les territoires ; 

– 20 fiches qui présentent une synthèse « comprendre l’outil en deux minutes », précisent les utilisateurs cibles, les résultats ou témoignages, les moyens à mobiliser, les conditions de réussite, les points d’attention et quelques indicateurs de suivi ainsi que les coordonnées de personnes qui ont participé à la conception ou au déploiement ;

– Des outils téléchargeables pour aider au déploiement des outils ; 

– Les enseignements de la méthodologie « filières de soins » déployée dans la majorité des territoires étudiés : Comment instaurer une dynamique territoriale, quelle gouvernance associée, quel rôle de l’usager…

  • Fluidifier les parcours patients et les synergies entre acteurs. Démarches et outils, ANAP, février 2019, à télécharger sur le site de l'ANAP