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Un an après la Loi de santé, focus sur les textes attendus pour la psychiatrie

Si la première phase de mise en œuvre de la loi de Santé a été notamment dominée par l'installation des GHT, un bilan d'étape un an après sa promulgation, révèle que plusieurs réformes doivent encore être menées à bien. Hospimedia fait le point sur les textes d'application attendus dans de nombreux domaines. En psychiatrie, alors que la ministre veut donner une nouvelle impulsion à la politique de santé mentale, un décret et une instruction sont en cours d'élaboration pour fixer le cadre des futurs Projets territoriaux de santé mentale (PTSM), notamment l'offre de soins "minimale" attendue dans les territoires.

En réponse à l'inscription de la santé mentale comme l'un des chantiers prioritaires de la stratégie nationale de santé, la ministre des Affaires sociales et de la Santé a souhaité donner, via l'article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé, un "nouvel élan" à la politique de santé mentale. Elle a créé pour ce faire une nouvelle architecture territoriale, plus large que la sectorisation psychiatrique. Cette politique se définit en effet comme la mise en œuvre d'un "ensemble cohérent d'actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale" par des acteurs "diversifiés qui se coordonnent sur les territoires afin d'offrir aux personnes des parcours de santé et de vie de qualité et sans ruptures". Cette réforme se veut donc, selon le ministère, un "changement de paradigme" à deux titres notamment : elle élargit l'offre de soins, donc la gamme d'offreurs de soins (étendue au sein du champ sanitaire mais aussi vers le médico-sociale et le social), et nécessite de repenser en profondeur l'organisation territoriale de la santé mentale.

Ceci doit en conséquence prendre la forme d'un projet territorial de santé mentale (PTSM). Cœur du dispositif, celui-ci doit, selon le nouvel article L3221-2 du Code de la santé publique (CSP) introduit par la loi de Santé, organiser "l'accès de la population à un ensemble de dispositifs et de services répondant à des priorités définies par voie réglementaire". Selon les informations recueillies par Hospimedia, ce projet fera l'objet d'un décret et d'une instruction ministérielle détaillée. Ce cadre — encore à l'étude au ministère — devra répondre à beaucoup d'interrogations qui demeurent. À vouloir embrasser un champ si large, les PTSM parviendront-ils à remplir toutes leurs missions ? Les acteurs concernés, en grand nombre, parviendront-ils à s'accorder sur les priorités de ces PTSM ? Des cahiers des charges potentiellement trop lourds et/ou détaillés ne risqueraient-ils pas d'amputer les acteurs de marges de manœuvre locales, de possibilités d'innovation, d'adaptation aux spécificités territoriales paradoxalement ? Et quels territoires définir tout d'abord pour ces projets nécessairement ambitieux ?

Un socle minimal de services dans un territoire "suffisant"

Le décret à paraître va décrire, selon nos informations, les priorités auxquelles devra répondre l'ensemble de dispositifs et services créé par le PTSM. Et, en complément de ce décret, l'instruction définira le "socle minimal de services qui devront être présents sur chaque territoire de santé mentale en réponse à ces priorités". Pour définir ce socle minimal, le ministère s'inspire notamment du rapport sur la santé mentale remis à Marisol Touraine par Michel Laforcade en octobre 2016. Il y propose "un panier de services" et s'inspire également des travaux du Comité de pilotage du handicap psychique* dans le cadre de la stratégie quinquennale d'évolution de l'offre médico-sociale, publiés en décembre 2016. L'instruction devrait également donner aux acteurs des éléments de méthodologie pour accompagner la définition du territoire, la réalisation du diagnostic territorial et la rédaction du PTSM. Enfin, elle devrait préciser le calendrier, les indicateurs d'évaluation et les éléments de contractualisation à disposition des ARS pour garantir la mise en place des politiques territoriales prévues par la loi.

Concernant la définition du territoire, les acteurs travaillent avec les services du ministère sur la notion de territoire "suffisant". Il faut naturellement s'assurer de la présence de l'ensemble des acteurs, soit celle d'un ou plusieurs établissements psychiatriques et de celle de services sociaux et médico-sociaux, dans la logique du parcours. Pour l'heure, à titre indicatif, l'instruction se fonde sur un bassin de population d'environ 400 000 habitants, "plus ou moins la taille d'un département, à adapter selon le contexte urbain ou rural", couvrant "plusieurs conseils locaux de santé mentale (CLSM) lorsqu'ils existent" et un ou deux groupements hospitaliers de territoire (GHT).

De plus, dans la logique du parcours, il est gardé à l'esprit "l'objectif d'inclusion des personnes" dans la cité/société. Ce qui nécessite que le suivi sanitaire et social soit réalisé "le plus en proximité possible et de façon continue" par des acteurs de terrain "travaillant en coordination étroite entre eux et avec la personne et ses proches". L'instruction devrait spécifier que le niveau de proximité ainsi identifié est pour le versant sanitaire "l'équipe de psychiatrie de secteur et le psychiatre libéral". Pour le versant social, cela reste à définir. Et cette prise en charge de proximité doit s'accompagner, "chaque fois que nécessaire, de la mobilisation des ressources, services et expertises disponibles à un niveau territorial plus élevé". Concernant la définition du "socle minimal" de services, qui constitue l'essentiel de l'instruction en cours (lire l'encadré), ce socle sera "décliné selon des modalités définies par les acteurs et les ARS, en tenant compte des caractéristiques du territoire, de l'offre existante et de la dynamique des acteurs".

Élaborer un "diagnostic partagé" sous l'égide des ARS

Afin d'élaborer leurs PTSM, les acteurs devront se mobiliser en nombre. Outre ceux des champs sanitaire, social et médico-social, devront participer ceux en charge des politiques du logement et de l'emploi mais également des élus locaux et des collectivités territoriales. Il s'agira d'établir un "diagnostic partagé", un travail préalable indispensable dont la méthodologie pourrait être confiée à l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap). Par ailleurs, ce sera aux ARS de jouer le rôle d'animation et de coordination des démarches d'élaboration des diagnostics et d'élaboration des PTSM. Elles devront s'assurer "de l'association à la démarche de l'ensemble des acteurs concourant aux actions de santé mentale" et solliciter ceux "qui ne seraient pas spontanément associés". Enfin, le calendrier, les modalités de contractualisation et les indicateurs d'évaluation sont encore en cours d'étude au ministère.
 

Les objectifs du socle minimal de dispositifs et services attendus

Afin de répondre aux ambitions affichées par la loi, les dispositifs et services déclinés par la future instruction devront répondre à des priorités prévues par décret. Cela devrait passer par la formalisation d'une demi-douzaine d'axes de travail pour la création des "paniers de services" prévus par les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) :
  • créer des parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture des personnes souffrant de troubles sévères et persistants, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur insertion sociale ;
  • mettre en place un repérage précoce des troubles psychiques, l'élaboration d'un diagnostic et l'accès aux soins et aux accompagnements nécessaires, "conformément aux données de la science, et aux bonnes pratiques professionnelles répertoriées et validées" ;
  • permettre l'accès des personnes souffrant de troubles psychiques à des soins somatiques adaptés à leurs besoins ;
  • prévenir et prendre en charge les situations de crise et d'urgence ;
  • renforcer le pouvoir de décision et d'action des personnes souffrant de troubles psychiques et promouvoir l'implication de leur entourage dans le parcours ;
  • promouvoir les droits des personnes souffrant de troubles psychiques et la lutte contre leur stigmatisation ;
  • agir sur les déterminants sociaux et environnementaux du mal-être.
Hospimedia, 25 janvier 2017
* Ce comité de pilotage a été mis en place par le cabinet de Ségolène Neuville, secrétaire d'État chargée des Personnes handicapées et de la Lutte contre l'exclusion.


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