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Dépression : l'hétérogénéité des hospitalisations

Selon l’Enquête santé européenne (EHIS-ESPS), la prévalence estimée de la dépression en France est de 7 %, soit près de 4 millions de personnes âgées de 15 ans ou plus. En 2012-2013, 200 000 primo-hospitalisations pour un épisode dépressif ont été recensées dans les établissements de santé. L'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) décrit ces épisodes hospitaliers à travers une typologie en 9 classes qui met en évidence l’hétérogénéité des prises en charge, la fréquence des hospitalisations en service de médecine plutôt qu'en psychiatrie et leur caractère souvent « non programmé ».

• Classe 1 (14 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations généralement « programmées » en psychiatrie publique pour épisode dépressif léger ou moyen.

Cette première classe se distingue par des hospitalisations libres en psychiatrie publique de durées variables. Les épisodes dépressifs légers ou moyens, sans tentative de suicide ou comorbidités associée, caractérisent cette classe. Les admissions se font majoritairement depuis le domicile. Les hommes sont légèrement surreprésentés. Toutes les tranches d’âge sont concernées même si certaines apparaissent surreprésentées comme les âges moyens de 35 à 64 ans et les jeunes de 17 à 25 ans.

• Classe 2 (5 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations longues et « programmées » en psychiatrie dans un Établissement de santé privé d'intérêt collectif (Espic).

Dans cette seconde classe, les admissions pour hospitalisations libres en service de psychiatrie se font majoritairement depuis le domicile. Elle se démarque par l’importance des transferts depuis d’autres services hospitaliers ou médico-sociaux. Près de 44 % de ces hospitalisations ont pour cause un épisode dépressif moyen, 46 % un épisode sévère et la quasi-totalité n’a pas de tentative de suicide associée à l’épisode hospitalier qui paraît davantage « programmé ». Les bénéficiaires du dispositif des Affections de longue durée (ALD) pour motif de dépression sont fortement représentés (24 %), ce qui peut indiquer un caractère plus chronique ou récurrent de la maladie. Les femmes sont surreprésentées, de même que les patients âgés de 50 à 79 ans. Ces séjours ont plus fréquemment lieu dans des territoires à dominante rurale où l’offre sanitaire et médico-sociale est relativement importante au regard de la population couverte et où l’établissement spécialisé en psychiatrie est souvent en situation de monopole dans la prise en charge sanitaire des troubles psychiques.

• Classe 3 (6 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations sans consentement en psychiatrie publique pour des épisodes complexes.

Ces hospitalisations sans consentement, réalisées en urgence, dans un contexte de crise, sont associées à des durées de séjour relativement brèves dans des services de psychiatrie publique. Elles sont caractéristiques de situations cliniques complexes : épisodes dépressifs sévères avec symptômes psychotiques, présence de comorbidités psychiatriques ou tentatives de suicide associées. Les hommes sont surreprésentés, de même que les patients en âge d’être actifs.

Classe 4 (9 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations en service de médecine de femmes âgées aux comorbidités somatiques importantes.

La classe 4 est définie par l’âge particulièrement élevé des patients concernés : 95 % ont plus de 65 ans contre 23 % de l’échantillon. Ces patients sont plus fréquemment des femmes, aux comorbidités somatiques importantes, une part non négligeable présentant des symptômes psychotiques. 80 % des hospitalisations ont lieu dans un établissement public, avec une entrée par les urgences dans la moitié des cas.

Classe 5 (21 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations « programmées » en établissement privé pour des épisodes dépressifs sévères. Deuxième plus importante en nombre d’effectifs, la classe 5 (21 % de la population hospitalisée pour un épisode dépressif caractérisé) se caractérise par des hospitalisations longues en établissement privé à but lucratif pour des épisodes dépressifs sévères sans tentative de suicide associée. Les admissions se font majoritairement depuis le domicile. Près de 70 % des patients ont reçu un diagnostic d’épisode dépressif sévère. Près d’un tiers des patients y est bénéficiaire de l’ALD pour motif de dépression, ce qui peut indiquer un caractère plus chronique ou récurrent de la maladie. Plus des trois quarts des patients ont entre 35 et 65 ans. Ces hospitalisations sont plus fréquemment observées dans des territoires urbains ayant une offre privée en ville et en établissement importante.

• Classe 6 (7 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations courtes non programmées en établissement public de jeunes adultes pour des épisodes dépressifs sévères avec tentative de suicide. Cette classe concerne particulièrement des hommes relativement jeunes (26-34 ans). Ces hospitalisations sont pour la plupart non programmées, avec admission par les urgences, d’une durée brève, dans des établissements publics pluridisciplinaires. Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sont surreprésentés.

Classe 7 (5 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations non programmées en médecine dans le secteur public de patients majoritairement mineurs.

La classe 7 est composée à 77 % de patients âgés de moins de 17 ans, le plus souvent des filles. Une tentative de suicide est associée au séjour dans un cas sur cinq, séjour qui dure fréquemment de 2 à 7 jours. Une comorbidité somatique est plus fréquemment recensée chez ces jeunes patients.

Classe 8 (24 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations non programmées en service de médecine pour des épisodes dépressifs sévères et tentative de suicide.

La classe 8 représente le type le plus fréquent d’hospitalisations pour un épisode dépressif caractérisé en France, en termes d’effectifs. La durée de séjour y est inférieure à 2 jours dans 67 % des cas. Ces hospitalisations librement consenties ont lieu dans des établissements publics pluridisciplinaires. Près de 80 % des patients de cette classe ont reçu un diagnostic d’épisode dépressif sévère (contre 63 %) et 52 % ont une tentative de suicide associée à ce séjour hospitalier (contre 19 %). Les hommes y sont légèrement surreprésentés, de même que les bénéficiaires de la CMU-C (31 %). Ces hospitalisations sont plus fréquentes dans les territoires aux ressources limitées en termes de personnel et d’équipements psychiatriques, avec des services de psychiatrie majoritairement implantés dans les hôpitaux généraux.

Classe 9 (8 % de la population hospitalisée) : Hospitalisations de patients très âgés en médecine dans un établissement public.

Plus de 80 % des patients ont plus de 80 ans, avec des comorbidités somatiques importantes et des transferts plus fréquents depuis des services de médecine, de soins de suite et de réadaptation (SSR), de longue durée (SLD) ou médico-sociaux.

L’analyse se concentre ensuite sur 5 classes afin d’étudier le parcours de soins des patients à travers les recours en ambulatoire aux médecins généralistes et aux psychiatres le semestre précédant l’hospitalisation.

Conclusion

Les résultats de cette étude montrent une grande hétérogénéité des types d’hospitalisation pour dépression en France, avec une proportion importante d’hospitalisations « non programmées » dans des services de médecine. Ceci suggère un lien entre le parcours de soins en amont de l’hospitalisation et le caractère programmé ou non de cette dernière. Ainsi, deux facteurs ont été identifiés dans le recours en amont des hospitalisations « non programmées ». Elles semblent survenir plus fréquemment lorsque le patient n’est pris en charge par aucun praticien ambulatoire (médecin généraliste et psychiatre) mais également lorsque la prise en charge n’implique pas les psychiatres. Ce constat est renforcé lorsque le traitement médicamenteux inclut, seul ou en association, la délivrance d’hypnotiques ou d’anxiolytiques. Ces parcours et types d’hospitalisations sont également associés à certaines caractéristiques individuelles des patients : les jeunes et les bénéficiaires de la CMU se retrouvent plus fréquemment dans les profils de moindre recours spécialisé en amont et d’hospitalisations non programmées. Une autre part des hospitalisations semble s'inscrire dans le modèle des soins étagés avec des soins ambulatoires avant l'hospitalisation pour près de 9 patients sur 10 et d'un traitement médicamenteux antidépresseur pour la moitié.

Une hétérogénéité des hospitalisations pour dépression liées aux parcours de soins en amont, Questions d'économie de la santé, IRDES, n° 228, juin 2017.

 


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