La pédopsychiatrie pourrait être « mieux financée », selon ce rapport de la Cour des comptes à la Commission des affaires sociales le 21 mars qui formule 9 recommandations. Dans un contexte de l’augmentation des besoins, l’analyse pointe une offre « mal adaptée » et des parcours « peu lisibles et en tension ». Si le ministère de la Santé affiche une « volonté claire » pour améliorer l’organisation de l’offre de soins, la gouvernance reste « peu opérationnelle ».
La Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et des Disciplines Associées (SFPEADA) réagit "Nous saluons ce travail très complet marquant l’intérêt de l’État pour notre discipline et, plus largement, pour la santé mentale des enfants et des adolescents, qui concerne 1.6 millions d’individus. Ce rapport s’ajoute à une longue liste d’autres travaux montrant les difficultés de notre discipline en termes de moyens pour faire face à l’augmentation massive des demandes depuis plus d’une décennie, et accélérée depuis la crise COVID (de 10 à 20% d’augmentation selon les troubles). Les structures saturées ont parfois plus d’un an d’attente… (...) Nous participons aux travaux engagés sur l’axe 3 (santé mentale) des Assises de la Santé de l’enfant, et nous serons très vigilants sur les propositions qui en découleront. Dans le prolongement de ces travaux, nous appelons cependant à des Assises de la Refondation de la Santé Mentale et de la Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, afin de définir une vraie stratégie nationale dans ce domaine, intégrant l’ensemble des professions impliquées dans ces délicates missions. La SFPEADA est volontaire pour s’y engager, elle en a la légitimité académique, clinique et historique.
Bien que le manque de données concernant la situation française rende difficile l’estimation des effectifs concernés, on peut néanmoins estimer qu’environ 1,6 million d’enfants et adolescents souffrent d’un trouble psychique. Par ailleurs, l’épidémie de covid 19 a eu pour effet d’augmenter dans des proportions importantes les troubles psychiques chez les enfants à partir de 10 ans et chez les adolescents. Ce rapport de la Cour des comptes vise à quantifier les besoins de soins psychiques infanto-juvéniles en évaluant la prévalence des troubles et l’offre disponible, et à analyser l’organisation de l’offre de soins, sa répartition sur le territoire et son coût pour les finances publiques.
Une offre de soins psychiques inadaptée aux besoins de la jeunesse
Entre 750 000 et 850 000 enfants et adolescents bénéficient annuellement de soins prodigués en pédopsychiatrie par des professionnels spécialisés selon les différentes modalités (ambulatoire, hospitalisations partielles et complètes). Or, la Cour constate que dans l’état actuel de l’organisation des soins, et en particulier dans les centres médico-psychologiques infanto-juvéniles (CMP-IJ), une partie des patients suivis ne souffrent que de troubles légers, au détriment de la prise en charge d’enfants souffrant de troubles plus sévères. En matière d’offre d’équipements, ambulatoires comme hospitaliers, la France se situe dans la moyenne des pays européens et elle est marquée par de fortes inégalités territoriales. Par ailleurs, la crise de la démographie médicale, avec la diminution du nombre de pédopsychiatres de 34% entre 2010 et 2022 rend encore plus difficile l’accès aux soins psychiques infanto-juvéniles. Les dépenses dédiées à leur prise en charge dans les établissements de santé en 2019 sont estimées à 1,8 Md€ et sont concentrées sur le secteur public.
Un parcours de soins trop peu gradué et une offre saturée
Le parcours de soins en pédopsychiatrie repose sur une offre organisée en « secteurs » infanto-juvéniles, dont les missions assignées sont très larges. En amont du parcours, les pouvoirs publics ont tenté de développer, avec le projet national dit des « 1 000 premiers jours », une approche de prévention des troubles psychiques des mères et des nourrissons. Mais cet effort n’est pas aussi fermement poursuivi à l’école – les psychologues de l’Éducation nationale étant souvent renvoyés vers des missions d’orientation scolaire. En ville, les professionnels libéraux méconnaissent encore trop les caractéristiques des troubles psychiques des enfants et des adolescents et ne jouent donc pas suffisamment leur rôle de porte d’entrée dans le parcours de soins. La Cour recommande notamment une amélioration de leur formation. En revanche, les psychologues et les infirmières de pratique avancée, en nombre important et croissant, ont vocation à prendre progressivement une place dans le parcours de soins. Dans ce contexte, les CMP-IJ ont été progressivement submergés par les demandes diverses, allant des troubles légers à sévères, entrainant une difficulté à assurer en totalité leur mission de suivi des troubles psychiques les plus sévères.
En s’ajoutant aux structures existantes, une expérimentation de maisons de l’enfance et de l’adolescence pourrait contribuer à assurer un accueil de première ligne plus efficace. Dans ce paysage renouvelé, les CMP-IJ pourraient ainsi se consacrer au suivi des troubles modérés à sévères, à la coordination des parcours et assurer pleinement leur rôle de centre d’expertise. Enfin, pour anticiper et limiter le recours aux services d’urgences lorsqu’un patient est en crise, les dispositifs d’équipes mobiles et de liaison devraient devenir un équipement de base de chaque territoire de référence.
Une volonté claire d’améliorer l’organisation de l’offre de soins psychiques infanto- juvéniles, mais une gouvernance peu opérationnelle
Le ministère de la santé manifeste la volonté de renforcer l’accès à l’offre de soins psychiques infanto-juvéniles depuis 2018, notamment avec l’adoption de la Feuille de route sur la santé mentale et la psychiatrie. Néanmoins, cette dernière ne se fixe pas d’objectifs clairs et ne prévoit pas de calendrier de mise en œuvre. De plus, si la mise en place d’un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie (DMSMP) a permis d’améliorer la lisibilité de la politique poursuivie, son rôle et sa place doivent être élargis à la pédopsychiatrie et portés à un niveau interministériel. L’organisation administrative régionale de la pédopsychiatrie souffre également d’un manque de vision opérationnelle. Le financement de la pédopsychiatrie relève du même régime que celui de la psychiatrie, mais les dotations reconduites chaque année ne prennent pas en compte l’évolution de l’activité et s’adaptent peu aux spécificités locales des établissements, à l’exception des mesures nouvelles et des appels à projets.
La nécessité de renforcer l’attractivité des métiers de soins infanto-juvéniles
Des carences perdurent dans l’offre de soins de pédopsychiatrie, sur les plans quantitatif et qualitatif. Le secteur entier doit donc être revitalisé, notamment en renforçant l’attractivité des métiers du soin psychique infanto-juvénile. Cela repose sur la valorisation des parcours hospitalo-universitaires, sur le soutien à la recherche française dans la discipline et sur une meilleure reconnaissance de la pratique clinique en établissements et en libéral. Enfin, la Cour recommande que les médecins traitants de l’enfant, généralistes et pédiatres, soient placés au cœur de l’accueil et de l’orientation des patients, et ce, pour améliorer le parcours de soins et sa gradation.
Les neuf recommandations 1. Dresser un état des lieux exhaustif de la situation épidémiologique des troubles psychiques chez les enfants et les adolescents en France, notamment en élargissant l’étude nationale lancée en 2022 aux adolescents et en exploitant davantage les bases de données médico-administratives. Cet état des lieux devrait faire l’objet d’une actualisation au moins tous les dix ans (ministère de la santé et de la prévention, Cnam, SPF). 2. Renforcer la formation initiale et continue des praticiens ayant vocation à remplir les missions de médecin traitant de l’enfant (médecins généralistes et pédiatres) en psychologie et psychiatrie infanto-juvénile, en particulier sur le plan du dépistage et de l’orientation (ministère de la santé et de la prévention, ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation). 3. Prendre appui sur les premiers constats des expérimentations des maisons de l’enfance et des familles pour les élargir aux adolescents, en lien avec les actuelles maisons des adolescents. Dans l’intervalle, continuer à renforcer, dans les territoires sous-dotés, les moyens des CMP-IJ pour leur mission d’accueil et d’évaluation, dans le prolongement des mesures adoptées fin 2022 (ministère de la santé et de la prévention, Cnam). 4. Actualiser la norme de taux d’équipement indicatif standard par territoire pertinent (couvrant l’offre publique et privée), qui devrait notamment inclure une équipe de liaison en pédiatrie ou lits de crise (lits-portes), des équipes mobiles et des lits d’hospitalisation 16 à 25 ans et ouvrir des capacités d’accueil en établissement médico-social en aval de l’hôpital (ministère de la santé et de la prévention). 5. Adopter des « Objectifs nationaux de santé mentale infanto-juvénile » associés à un calendrier précis et des indicateurs permettant une évaluation de la politique d’organisation des soins de pédopsychiatrie (ministère de la santé et de la prévention). 6. Positionner l’actuel délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie au niveau interministériel et le dénommer ainsi : « Délégué interministériel à la santé mentale, à la psychiatrie et à la pédopsychiatrie » afin d’identifier la pédopsychiatrie explicitement dans le champ de l’actuelle délégation santé mentale et de renforcer son positionnement interministériel (Première ministre, ministère de la santé et de la prévention). 7. Intégrer au projet territorial de santé mentale (PTSM) un volet pour la psychiatrie infanto-juvénile et prévoir dans les contrats territoriaux de santé mentale (CTSM) des objectifs chiffrés, un calendrier de mise en œuvre des actions prévues et des indicateurs d’évaluation périodique (ministère de la santé et de la prévention). 8. Mettre en œuvre une politique d’attractivité renforcée de la pédopsychiatrie en valorisant davantage les parcours hospitalo-universitaires et en soutenant la recherche française dans la discipline. À cet effet, il importera de doubler le nombre d’étudiants formés à la pédopsychiatrie et d’augmenter les recrutements de MCU-PH (ministère de la santé et de la prévention, ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, Cnam). 9. Renforcer l’intervention des psychologues et des IPA dans le parcours de soins pédopsychiatriques en complément des autres professionnels (ministère de la santé et de la prévention).
• Communiqué du 22 mars. Voir le rapport : Un accès et une offre de soins à réorganiser, Communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, mars 2023, en pdf sur le site de la CC
